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4．下肢静脉曲张的治疗靶点
静脉曲张的病因至今尚未完全阐明, 静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷、静脉压增高以及腓肠肌泵功能不良都被认为是静脉曲张发生发展的重要因素, 但并未形成一个完整的、系统的理论。传统的血流动力学理论认为大隐静脉终端瓣膜或股穿通静脉瓣膜功能不全引起的返流是隐静脉功能不全发展过程的关键点，由近至远地逆行引起大隐静脉所有属支出现静脉曲张[123,124]。这个理论在很长时间内被人们广泛接受，传统外科手术（大隐静脉横断切除术加剥脱术、大隐静脉高位结扎术加剥脱术）、激光闭合术、射频消融术和化学消融术（硬化疗法）均以祛除大隐静脉返流为主要治疗目标。但是不可忽视的是这些针对大隐静脉主干的治疗方法的复发率高达20%～30%[125-128]。
1994年Gibbons等[129]提出了血管重塑的概念, 即血管重塑是细胞增殖、死亡、迁移以及细胞外基质合成和降解所致的血管壁结构动态变化过程，并且这个过程与生长因子、血管活性物质和血流动力学刺激等因素有关。近年来的研究表明：静脉曲张是静脉壁适应各种病理状态所引发的, 以血管壁细胞和细胞外基质等有形成分变化为主的代偿反应的结果，即下肢静脉曲张性疾病是从远端向近端逐渐顺行形成的，静脉壁的初始改变导致静脉扩张，因瓣膜小叶不能完全闭合引起静脉瓣膜功能不全，这种理论被称为“静脉血管壁重塑学说”[130-137]。
1956年瑞士人Robert Müller在他撰写的《外科学教程》（《Textbook of Surgery》）中描述了一种特殊的曲张静脉切除术，经2～3-mm大小的切口使用特殊的钩针摘除曲张静脉团并保留大隐静脉主干，术后病人无需卧床，可立即步行回家[138]。他把这种方法称为非卧床式静脉切除术（ambulatory phlebectomy，原意为术后可立即走路回家的静脉切除术），文献中或称钩取式静脉切除术或曲张静脉钩除术（hook phlebectomy）、ASVAL术（Ambulatory Selective Varices Ablation under Local anesthesia，局麻下非卧床的选择性曲张静脉切除术）或曲张静脉点式剥脱术（stab avulsion）。静脉血管壁重塑学说发展起来后，这种只切除曲张静脉团而保留大隐静脉主干的方法得到了高度重视[139]。ASVAL术3年后的静脉曲张复发率（15.7%）接近于射频消融术或传统外科手术的数据[140]。Pittalugat等[140]于2007年2月14日在加利福尼亚圣迭哥举行的美国静脉论坛第19次年会（the American Venous Forum 19th Annual Congress）上报道了一项回顾性研究，对行ASVAL术治疗的112条下肢进行了平均24.4个月的随访，复发率为6.3%。Pittalugat等[139, 140]认为使用非卧床式静脉切除术乃至超声引导的泡沫硬化疗法严格地处理曲张浅静脉团而保留大隐静脉的设想似乎是合理的，建议将祛除大隐静脉主干的治疗方法仅用于静脉曲张性疾病的晚期或单纯治疗曲张浅静脉团无效的病例。Pittaluga等[141]最近报道了使用钩剥式曲张静脉切除术去除曲张浅静脉团而保留反流隐静脉的治疗方法的中期结果，术后6个月、1年、2年、3年和4年隐静脉反流不明显的肢体分别为69.6%、69.2%、68.7%、68.0%和66.3%，症状缓解或消失的肢体分别为84.2%、84.2%、83.4%、81.4%和78.0%；术后1年、2年、3年和4年静脉曲张无复发的肢体分别为95.5%、94.6%、91.5%和88.5%。
八、小结
使用泡沫硬化剂代替液体硬化剂使硬化疗法产生了革命性变化，泡沫硬化疗法已经成为治疗静脉疾病的引人注目的方法，注射泡沫硬化剂的效果和可靠性可与外科手术相媲美。泡沫硬化剂的末来发展需要更多的理论研究和中-长期的临床试验来提高治疗的临床效果和安全性。
参考文献
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