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偶见出现隐神经或腓神经损伤的报道，为穿刺时误伤所致[99, 100]。
七、泡沫硬化疗法未来发展的思考
1．影像引导设备
文献中绝大多数的泡沫硬化治疗均在超声尤其是彩超引导下进行的，尽管认为安全性可以接受；但是也有血管外注射[6, 88]和动脉内意外注射[93]的报道，同时也有泡沫硬化剂进入深静脉甚至肺循环和脑循环出现神经并发症[53-59, 77-79]、肺部并发症[57, 58, 76, 77, 80, 83, 84, 99]和血栓并发症[6, 57, 58]的报道。由于超声探头观察范围的局限，不能全面地监控硬化剂的注射过程也是显而易见。这都说明使用超声引导监控泡沫硬化剂在血管内的流动并不是完美的。介入放射学专家在X线透视引导下注射液体硬化剂进行血管栓塞治疗和血管疾病的硬化治疗积累了丰富的经验[101-115]，X线透视对于实时观察液体硬化剂在血管内的流动具有独特的价值。Donnelly等[115]血管畸形的硬化治疗中使用超声引导穿刺血管，而在X线透视下注射液体硬化剂，认为可保证穿刺和注射的准确性，使意外动脉内注射和血管外注射的风险减至最小。在X线透视引导下注射液体硬化剂时，多在液体硬化剂中加入少量对比剂以利于注射过程的监控[101-115]。但是在泡沫硬化剂中加入对比剂改变不了泡沫硬化剂中气体占大部分体积（液-气比1:3～1:5）的特点，使X线透视显示泡沫硬化剂困难。再者，在泡沫硬化剂中加入对比剂是否改变了泡沫硬化剂的特性[19]、二者是否会发生化学反应，我们不得而知，至少目前缺乏明确的证据支持或否认这一点。二氧化碳在血管造影中的安全性和可靠性已经得到公认[116-118]，以气体为主要成分的泡沫硬化剂是否也可以作为一种阴性对比剂在X线透视下使用尚无文献报道。尽管已有在X线透视下使用泡沫硬化剂治疗精索静脉曲张[39, 40]或卵巢静脉曲张[41]和静脉畸形[38]的报道，但对X线透视下如何监控泡沫硬化剂注射过程的详细方法未见描述。李龙等[119]报道了一种所谓“充盈缺损技术”——在X线透视下使用泡沫硬化剂治疗静脉畸形的方法，由于泡沫为透X线物质，先在病变中注射对比剂作对比，以造影剂为背景观察泡沫的流向(充盈缺损)，控制泡沫的注射过程和注射剂量。但是，他仅描述了在简单的无回流静脉的静脉畸形（Hamburg分类中的局限型静脉畸形）中的应用。如何在X线透视下使用泡沫硬化剂治疗复杂静脉畸形和下肢静脉曲张有待于进一步研究。
2．硬化剂
十四烷基硫酸钠和聚多卡醇是世界范围内应用最广泛的两种硬化剂。十四烷基硫酸钠Sotradecol?和聚多卡醇Asclera?均已获FDA批准在美国使用和销售。
鱼肝油酸钠是获FDA批准的硬化剂，1934年以鳕鱼肝油为原料制备的5%的鱼肝油酸钠溶液作为硬化剂被美国药典收载。1954年用鳐鱼肝油制备的国产鱼肝油酸钠试制成功并开始临床试用，1963年版中国药典收载了鱼肝油酸钠。但在1940年代报道可出现严重过敏反应甚至死亡的病例[59-62]后，在国外很少被使用。对鱼肝油酸钠最普遍的异议是该溶液没有一个标准这个事实, 不同的原料和生产工艺使其性质和同一性变化很大。早期鱼肝油酸钠应用中可能引起过敏性休克，含氮脂肪酸的去除解除了这一问题[120]。进一步的研究发现含有少量饱和脂肪酸钠盐的鱼肝油酸钠是理想的硬化剂。李建英[121]使用鱼肝油酸钠治疗单纯性大隐静脉曲张2733例，仅有2例在首次试验剂量（1ml）时出现过敏反应，经对症处理后好转；梁荷英等[122]在超声引导下经皮穿刺瘤内注射鱼肝油酸钠治疗肝血管瘤3750例，未见鱼肝油酸不良反应的报道。鱼肝油酸钠价格低廉、疗效确切，重新认识其安全性对于泡沫硬化疗法的发展似乎是有价值的。但是，国产鱼肝油酸钠注射液已经停止生产，市场上已经消失了。
聚多卡醇是欧洲最为常用的硬化剂，国内曾称之为乙氧硬化醇。美国食品药品管理局2010年3月30日批准德国Chemische Fabrik Kreussler & Co.生产的聚多卡醇注射剂Asclera?用于治疗静脉曲张。国产的相似产品——聚桂醇?（氧乙烯月桂醇醚）注射液已于2008年获准上市。但是国产聚桂醇注射液剂型单一，只有1% 10ml瓶装一种规格。
3．泡沫硬化剂的安全性
尽管硬化疗法治疗结果的全球观测资料显示出良好的疗效和非常有限的并发症发生率，但是关于泡沫硬化剂的使用还有许多未解之谜：无人知晓在体循环中发现的残留泡沫的实际成分，它们带有硬化剂分子吗？它们的大小有什么关系？是让它们尽快进入循环好呢，还是先把它们限制在肢体内（下肢抬高，按压隐股静脉连接点，等等）好呢？使用其它气体是不是比空气更好？这些气体是否可改变泡沫的质量、效力和不良反应？如果气体是氧气或者二氧化碳，是不是脑内的气体栓子就不太重要了？对这些问题的回答可更好地认识和预防泡沫硬化疗法的不良事件。 |