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（四）使用泡沫硬化剂治疗静脉畸形的方法和效果
1．超声引导下使用泡沫硬化剂治疗静脉畸形的方法
使用泡沫硬化剂治疗静脉畸形的首次大宗病例报道是来自西班牙格兰纳达的Cabrera于2003年发表的[32]。他所描述的操作方法要点包括：
l 每次治疗可注射20～100ml微泡沫，相当于液体硬化剂3～6ml。
l 使用的聚多卡醇浓度为0.25%~4%，取决于畸形血管团的大小和治疗区的血流动力学特点。肌间静脉畸形（浸润型）需要使用较高浓度（3%～4%）。巨大静脉畸形的周边部分和Klippel-Trénaunay综合征病人的浅静脉扩张应使用较低浓度（0.25%～0.5%）治疗。治疗后的残余部分使用1%～2%的浓度治疗。
l 使用20-G×40-mm的注射针或20-G×51-mm的导管针，在彩超引导下注射微泡沫20~25 ml后，用注射器持续回抽以显示微泡沫的稀释程度。如果抽吸出红色物，提示微泡沫被明显稀释，应抬高肢体或用手压迫治疗区以减少局部血容量，在某些情况下应压迫供动脉主干。再次注射相似剂量的泡沫后应达到的目标是回抽得粉红色或白色物（提示稀释程度较轻或无稀释）。有时，快速注射第二次用量，增加微泡沫的流速可获得更大的置换血液的机械作用。
l 在下一次疗程开始前使用彩超评价每一疗程的结果，观察注射区内的血管内高回声和不可压缩性。
l 治疗次数变动在1～46次之间（平均12次）。每次治疗的间隔时间为2～4周。
Bergan等[33-35]在2005年、2006年和2007年发表的论文中提到使用25#蝶型针穿刺和注射1%或2%聚多卡醇Tessari泡沫治疗静脉畸形和Klippel-Trénaunay综合征，使用彩超监控治疗进程和治疗效果，但对具体方法未作详细描述。Nitecki 等[36]报道的超声引导下使用泡沫硬化剂治疗Klippel-Trenaunay综合征所使用的方法引用的是Cabrera于2003年报道的方法。
Yamaki等[37]使用1%聚多卡醇或3%十四烷基硫酸钠Tessari泡沫，在超声引导下将20-gauge塑料针刺入静脉腔内，回抽得血证实其位置后将充满生理盐水的细塑料管与针连接，再缓慢注射泡沫。超声监控确保泡沫泡沫位于血管内。治疗结束后，使用使用弹力绷带压迫维持3天以加强硬化作用。
2．超声引导下使用泡沫硬化剂治疗静脉畸形的效果
2003年，Cabrera等[32]于发表的首次大宗病例报道中使用聚多卡醇微泡沫硬化疗法治疗了50例静脉优势型先天性血管畸形患者。在这些病人中，男性18例，女性32例，年龄范围8岁～62岁。根据汉堡分类法将病人分为三组：第1组为浸润性病变（n=16），第2组为局限性病变（n=19），第3组为Klippel-Trenaunay综合征型混合血管畸形（n=15）。主要疗效终点定义为治疗完成后病变大小的缩小（畸形血管团完全消失、畸形血管团缩小超过50%、畸形畸形血管团缩小不足50%、无变化），通过病人的体格检查包括MRI、医学照片和彩超检查评价次要疗效终点；次要疗效指标包括客观方面（如凝血功能的纠正、皮肤溃疡愈合和出血事件减少）和主观方面［包括疼痛、功能限制和病人自我评价（包括病变的色泽、大小、肿胀和外观结果）的减轻］。要求病人或其父母以“优（完全治愈）、良（明显好转）、中、无变化或加重”叙述最终结果。46例（92%）患者的临床表现和影像学表现改善，仅4例对治疗无反应。在46例有效者中，18例（39%）畸形完全消失，15例（33%）畸形缩小超过50%，13例（28%）畸形缩小不足50%。在诉疼痛的39例病人中，25例疼痛消失，其余14例疼痛减轻。5例病人的慢性溃疡均完全愈合，具有出血表现的9例病人均停止或减少。至于不良反应，4例病人出现可自行消失的色素沉着。2例病人在0.5%聚多卡醇微泡沫进行浅表病变硬化治疗后出现小范围坏死，另有1例病人由于药物意外注入末梢动脉出现较广泛的皮肤坏死。未见出现深静脉血栓、肺栓塞和神经损害者。
Pascarella等[33]于2005年和Bergan等[34, 35]于2006年和2007年报道了在彩超引导下使用1%或2%聚多卡醇Tessari泡沫治疗10例静脉畸形的结果。平均进行了3.6 ± 2.8次（范围1～10次）治疗，所有病人外观改善、疼痛症状缓解。
2007年，Nitecki等[36]报道了在彩超引导下使用2%～4%聚多卡醇Tessari泡沫治疗7例Klippel- Trenaunay综合征的结果。7例病人，女性4例，男性3例，平均年龄26岁（范围15～54岁）。所有病人主诉为因巨大静脉曲张和葡萄酒色斑所致的肢体畸形，合并因下肢肿胀和沉重感所致的功能损害；CEAP分级C4级5例，C5级和C6级各1例。平均治疗次数14.5次（范围9～21次）。治疗过程中未见严重不良反应。7例病人诉症状和体征改善。7例病人中5例对外观结果满意。
Tan等[38]使用2%十四烷基硫酸钠Tessari泡沫治疗对78例静脉畸形病人进行了硬化治疗，其中6例病人失访。72例病人，男性24例，女性48例，平均年龄31.7岁（范围14～62岁）,其中7例为Klippel-Trénaunay综合征。72例病人共进行226次硬化治疗，平均每例病人3.1次（范围1～13次）。平均随访41个月（范围21～84个月）。主要疗效指标包括病人叙述疼痛减轻、外观和功能改善，还要求病人以“治愈（无症状）、明显改善（良）、中度改善（中）、无变化或加重”对其最终结果进行分级。次要疗效终点定义为治疗完成后以临床和影像检查评价畸形大小的缩小。治疗完成后，疗效为11例（15%）治愈、20例（28%）为良、17例（24%）为中、20例（28%）无变化、4例（5.6%）加重；静脉畸形大小19例（54%）缩小，11例（31%）无变化，5例（14%）增大。无严重并发症发生，发生7人次轻微并发症（占治疗次数的3.1%，占病例数的9.7%），包括皮肤坏死和/或溃疡5例次、短暂性感觉异常1例次、轻度过敏反应1例次。所有皮肤坏死的病例经保守治疗后缓解，无需皮肤移植。作者认为，静脉畸形的泡沫硬化治疗使70%病人的症状得以改善，但完全治疗并不常见，几乎总是需要多次治疗。
2008年，Yamaki等[37]发表了比较超声引导下泡沫硬化剂和液体硬化剂治疗静脉畸形临床结果的前瞻性随机对照试验的结果。89例症状性静脉畸形病人，男性22例，女性67例，平均年龄14.5岁。硬化剂使用1%聚多卡醇或10%油酸乙醇胺（ethanolamine oleate），聚多卡醇用于体积较小、位置浅表的病变，油酸乙醇胺用于体积较大、位置深在的病变；以Tessari法制作泡沫。病人随机分成泡沫硬化剂组49例和液体硬化剂组40例，两组病人的年龄和性别无明显差异。末次治疗后使用彩超随访6个月。彩超扫描的结果分为4种类型：⑴ 消失型（disappeared group）：静脉腔隙（venous space）闭塞，完全皱缩；⑵ 部分再通型（partially recanalized group）：静脉腔隙部分再通、部分皱缩；⑶ 完全再通型（totally recanalized group）：静脉腔隙完全再通，恢复到相同的大小；⑷ 加重型（worsened group）：静脉腔隙完全再通，病情加重。泡沫硬化剂组的病变完全消失和部分再通病人明显多于液体硬化剂组［44/49（89.8%）对25/40（62.5%），P=0.002］。两组病人均未见相关严重并发症。结果表明，使用聚多卡醇或油酸乙醇胺的超声引导下泡沫硬化疗法治疗症状性静脉畸形是安全、有效的，泡沫硬化疗法的优点在于减少液体硬化剂的用量和浓度，提高了疗效。 |