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2009年，卫生部原计划推出一份包括公立医院使用的更为宽泛的国家基本药物目录，最终未能实现。2011年4月9日，卫生部药物政策与基本药物制度司司长郑宏终在“2011北京大学光华卫生经济论坛”上承认：“目前形成的共识是基本药物只在基层推进，医院版的目录就暂时不推出了。” 这个结局并不令人意外。卫生部规划财务司副司长何锦国曾介绍，2009年，全国公立医院总收入为6523亿元。按一般的统计，其中药品收入占总收入的比重超过50%。如果在所有公立医院全部推行基本药物制度及“药品零差价”，就将意味着医院每年丧失3000多亿元的药品收入，需要由各级财政补偿。而这个数字，相当于新医改以来政府每年对医疗财政投入的总和。 于是，从一开始，这项原本被视为破除“以药养医”利器的制度，就不得不放弃大中型公立医院，而退守到基层——其前途从起点就已投下阴影。 即使在基层推行基本药物制度，成本也是昂贵的。以安徽省为例，安徽曾承诺从2009年末起的三年内，医改投入预算达到460亿元，这比经济更为发达的广东省承诺的420亿元还要高。 由于县级财政参差不齐，各地财政补贴的落实情况也截然不同。 与富裕的芜湖、肥西不一样，安徽定远县在改革过程中就颇有过一段尴尬的时光。 定远是一个农业大县，也是安徽的一个贫困县。其总人口达105万，但2010年全县财政收入累计仅5.11亿元，每年接受上级财政转移支付超10亿元。 定远县2010年底的测算显示，按照国家规定标准，定远县需要在乡镇卫生院的房屋建设、人员和社会配备方面投入1800万元。此外，为保持基层医改制度的可持续性，每年财政预算投入达2630万元。由于长期以来政府对基层医疗机构投入不足，定远县基层医疗还有遗留债务2885万元。而在此前近十年，定远县将所有乡镇卫生院都租赁了出去，那时，县财政对基层医疗机构的投入每年仅300多万元。 2011年4月初，距定远改革八个月之后，财新《新世纪》记者看到，当时，除一小部分乡镇卫生院在2010年底领到了绩效工资，定远县乡镇卫生院的大多数员工已长达半年未领到月绩效工资，即整个工资总额的30%。 “这几个月来我拿到手的工资还不到1000元，哪里还谈得上积极性。”在财新《新世纪》记者走访的每家乡镇卫生院，都能听到这样的诉苦声。 乡村医生的情况更加糟糕。几位乡村医生反映，2011年以来未收到财政发放的任何费用。 对此，定远县财政局一位官员解释称，绩效工资考核指标过于复杂造成工资发放推迟。但包括他在内的诸多定远县官员均向财新《新世纪》记者强调其财政困难。 2011年5月，定远基层医疗机构的工资终于按时发放。一位乡镇卫生院的年轻医生，现在每月收入大约1800元。但他依旧担心，定远县的财政实力能否持续向他支付这份工资。 在较为富裕的肥西县，县政府对基层医疗卫生机构的经常性财政投入，也由2009年的1000万元增加到2010年的近4700万元。 投入大幅增加，必然为总量有限的县域经济带来巨大压力。安徽省竭力消除财政补偿的不确定性，除对县级财政提出“足额予以保障”的要求，“61号文”还要求，将基本支出纳入预算管理，收入上缴财政，规定用途使用。 这些规定无法使安徽各地卫生部门吃下定心丸。“我们去省里开会，大家普遍担心财政可持续问题。”安徽某县卫生局办公室主任对财新《新世纪》记者说。 哈尔滨医科大学教授杜乐勋指出，当务之急是“要让上面的医务人员下来，帮助卫生院的医生提高业务能力，如此一来，尽管仍是‘收支两条线’，但通过增加医疗服务收入，可以减轻财政负担” 。 但现在的局面与此相反。以往为了多获得收入，一些乡镇卫生院对于请上级医生会诊十分积极，甚至会开展超出范围的服务。但在“收支两条线”制度下，他们如今既无资格，也无热情。 在“收支两条线”之下，卫生院总收入减少是一个不争的事实。“有些地方实行‘收支两条线’时是根据核定的收入来核定支出，其结果就是，卫生院的收入量越高，则财政补助越少，这必然抑制卫生院的收入动力。”一位卫生局官员对财新《新世纪》记者说。 以药改医舍本逐末 意在解决发展中国家药品短缺问题的基本药物制度，在中国却成了一种管制手段，被用来解决截然相反的问题——过度医疗 在饱受质疑之际，也有学者将安徽模式视做一次难得的尝试。“安徽医改最大的贡献，是它在全省范围内作了试点，可以让我们有机会审视这一模式的优缺点。”复旦大学程晓明教授对财新《新世纪》记者说。 四川大学卫生经济学教授毛正中表示，就安徽模式本身而言，如果将它看成是一个社会试验，多次调整是好事。这说明试点能发现问题，并作出回应。 还有学者将安徽模式视作改革的第一步，即先以政府之力夯实基础，为以后的“再改革”做好准备。 事实上，考虑到中国现实的复杂性、抽象的理论和实践间的脱节，无论采取何种医改路径，试点都至关重要。仅就安徽医改而言，一个地区的贫穷或富裕，同一个地区的偏远乡村和城郊社区，改革的成败得失就截然不同。 “问题是，安徽模式还在试验中，且没有经过很好的科学评估，就匆匆用行政力量推向全国，这是有很大问题的。”一位医改专家说。 安徽医改始终备受国务院医改办关注。2010年1月21日，国务院医改办在安徽合肥召开实施国家基本药物制度现场经验交流会。会议由时任国务院医改领导小组办公室主任、国家发改委常务副主任朱之鑫主持。中编办、财政部、人社部、卫生部主管副部级官员悉数到场。会议传达了一个明确的信号，即要求各地学习安徽经验，从建机制入手推动基本药物制度改革。 就在那次会议上，朱之鑫强调，各级医改办负责牵头实施改革。2010年底，安徽模式的操刀者、原安徽省副省长孙志刚调任京城，被委任为国务院医改办主任、发改委副主任。此后，安徽医改经验，屡被写入医改配套改革方案。2010年12月10日颁布的《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》，更明确要求各地“大力推进基层医疗卫生机构综合改革”。 |