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他告诉财新《新世纪》记者，新政策实行还不足三个月，但已经看到住院病人的明显回流。 从最初严格限制药品种类，到允许各省自行增补，再到安徽此次率先推出“增配”目录，基本药物制度在现实执行中已经开始变形。 医生消极怠工 基层医疗机构实施“收支两条线”，带来平均主义大锅饭；尽管药价下降，但病人从基层医院流入大型医疗机构，总体医疗费用不降反升。病人从基层医院大量流失，还有一个更为关键的原因——医生推诿病人。 2011年3月末，即安徽首批试点一年后，在肥西县花岗镇卫生院空荡荡的诊室，一位中年医生直言不讳地对财新《新世纪[12.26 1.49% 股吧 研报]》记者说：“现在稍微严重一些的病，我会建议他去县医院看。” 这位医生曾建议一位心梗病人转到县医院，此后病人在路上去世。“这样的病风险太大，如果我给他治，肯定后患无穷。”他甚至为此感到庆幸，“工资是死的，我干吗要去承担风险。” 在另一家外观崭新、整洁的卫生院，财新《新世纪》记者看到贴着漂亮瓷砖的小楼内，挂号大厅、输液室、手术室、病案室一应俱全，但数间病房没有一个病人。一位生完孩子不久的妇女告诉财新《新世纪》记者，当初她曾希望在这家卫生院分娩，但被告知“不具备条件”，只得辗转到邻县医院。而分娩本是所有卫生院都该具备的基本服务内容。 另一些市场则由此获利。一家乡镇卫生院的医生在接受财新《新世纪》记者采访时，从抽屉里拿出一份来自合肥市某民营医院的转诊单：“我们经常会收到这样的单子。把病人转到这家医院去，就可以拿回扣。” 在11月末召开的“第五届中国医院院长年会”上，曾参与国务院医改办医改评估工作的哈佛大学公共卫生学院中国项目部主任刘远立说，他在调研中发现，基本药物制度实施后，很多乡镇卫生院也没有积极性，往上推病人。医生会对病人说，“我这里没有药，你去上面吧。” 为什么医务人员忽然间没了积极性？直接原因，是基本药物制度改革配套的医院“收支两条线”制度。 在安徽模式中，企业低价中标的成本价药品，通过基层医疗机构“零差价”出售，由此大幅降低药价——这是此轮基本药物制度改革的核心安排。 随着药价降低和收入减少，卫生院、社区卫生中心等基层医疗机构的收支缺口开始浮现。道理很简单：取消药价加成必然影响医院正常运行，不少医院面临亏损。如何补偿成为矛盾焦点。 2009年8月出台的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，将补偿责任交给地方政府，规定“各地要按国家规定落实相关政府补助政策”，但并未明确补偿办法。各地卫生部门因而顾虑重重，无动力推行“零差率”售药。 2011年全国“两会”期间，孙志刚在回顾安徽改革时说：“实行基本药物制度，取消药品加成，切断了以药补医机制的利益链条。原来建立在以药补医机制上的诸多事项，比如说管理体制、人事制度、分配制度等也就失去了存在的依据，暴露了很多问题和矛盾，整个机制运行不下去了。” 怎么办？安徽找到的办法，是对社区卫生中心、乡镇卫生院、农村卫生室进行综合配套改革，其重要内容之一即是对前两者实行“收支两条线”制度。 所谓“收支两条线”，是指医疗机构将所有收入上缴政府财政部门，经政府卫生主管部门考核业绩后，再按照一定标准向医院拨付运营经费，以此切断医疗机构与其营业性收入的利益关系。 在“收支两条线”制度下，医务人员的工资不再与业绩直接挂钩，而是与当地事业单位平均工资水平相衔接。在此基础上，再根据政府部门设计出的绩效考核办法实行激励。 从实际效果看，“收支两条线”做法固然可以割断医生“以药养医”逐利冲动，但“平均主义和大锅饭”立刻出现。在接受财新《新世纪》记者采访时，安徽省卫生厅厅长高开焰坦承，这个问题令安徽省医改决策层感到头疼。 基层医院基本药物之外的药品匮乏，以及医生积极性下降，共同把大批患者推向上级医院。直接后果是：尽管乡镇卫生院单次医疗费用在下降，大多数病人的实际医疗支付费用不降反升。 肥西县卫生局在2010年医疗工作总结报告中明确写道：“基层医疗机构的医疗服务能力医改后客观上在下降。住院病人不合理流动，反而增加了住院病人的负担。” 浙江省农村卫生研究中心在浙江开展的调查也显示，尽管基本药物价格低廉，但由于基层医疗机构“收支两条线”的实施，病人重新流入大型医疗机构，其结果是总体医疗费用不降反升。 “这些医疗费用的增加，包括隐性费用，比如交通成本、时间成本，也包括直接的医疗费，因为县医院的次均门诊费用和住院费用都要高于乡镇卫生院，而报销比例较低。”在8月13日召开的一次会议上，浙江省农村卫生研究中心教授沈清指出，“新制度实施后，‘看病贵’的问题出来了。” 重回计划经济 在“收支两条线”的制度之下，“平均主义和大锅饭”怪圈无法打破，因为其本质上就是计划经济 “因医生消极怠工情况普遍，目前安徽从上到下，都将‘调动积极性’问题放在首位。”11月中旬，刚刚在安徽芜湖结束调研的中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏对记者说。 安徽省卫生厅厅长高开焰也告诉财新《新世纪》记者，为了提高基层医疗机构的效率，安徽省已数次召开“完善绩效考核办法”会议，在各地探索基础上拿出了一整套绩效考核的打分办法。 但是，在“收支两条线”下，这套由政府主导的绩效考核，能打破“大锅饭”吗？ 北京大学政府管理学院教授顾昕认为：“这套以‘核定任务、核定收支、绩效考核补助’为核心的补偿模式，必然导致平均主义和大锅饭现象重现。收支两条线本质上是一种计划经济，逃脱不了失败的命运。” 事实在证明这个判断。安徽省曾出台考核办法，规定乡镇卫生院由卫生局考核，医务人员则由院长考核。可是，现实的复杂性超出政策设计。3月初，花岗镇卫生院院长童卫民曾对财新《新世纪》记者表示，她对当时的绩效考核力不从心。 当时，和安徽省大多数县一样，在肥西，无论是卫生局还是院长，可供用于激励的资金十分有限。“医务人员之间的收入差距很小。以医生为例，上下不超过200元，哪里能实现激励呢？” 童卫民还说，因为工资总额基本是固定的，一位医生的奖励性绩效增高，即意味着另一位的奖励性绩效工资减少，“医生之间因此有种竞争心态，科室之间的转诊也受到阻碍。” 早于安徽省9月开始的调整，肥西县在今年上半年即调整了绩效考核方式，增加了可供奖励分配的比例。据肥西县某乡镇卫生院一位外科医生透露，调整后的方案的确大大拉开了工资差距。但他心中不无疑虑：“改来改去，这不又改回去了？” 四川大学卫生经济学教授毛正中指出，行政绩效考核需要巨大管理成本。美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员蔡江南则认为，行政绩效考核本身就存在先天缺陷：“设置这么多指标让院长和卫生局去考核，实际上相当于模拟了一个市场，代替病人进行选择。” “61号文”发布后，很多卫生院院长纠结的是，工作量到底完成多少才合适。“完成太少会被扣；完成太多又担心明年以此为基数，需要完成更多。” 在北京大学政府管理学院教授顾昕看来，“这正是经济学家对前苏联计划经济研究后得出的所谓‘棘轮效应’。在计划体制下，企业的年度生产指标根据上年的实际生产不断调整，好的表现反而由此受到惩罚。因此，聪明的经理用隐瞒生产能力来对付计划当局。” 药品供应体系扭曲 这是一个谁也不愿意看到的现象：声称能降低药价的安徽模式，并不能阻挡高价药旺销 安徽模式的核心，是基本药物制度改革。此番改革对药品供应体系的影响无处不在。 按照现行药品集中招标办法，所有县级以上公立医院必须参加省级药品集中采购。但这一体系弊端重重。诸多学者指出，根本原因在于县级以上公立医院均面临15%药品加成上限，药品采购价越高，医院可获得的合理利润也越高，这催生了对高价药的青睐。发改委十年来28次降价未奏效，均因此而生。 在民营医院、乡镇卫生院和村卫生室，则是另一套药品供应体系。因没有15%的加成限制，只需遵循最高零售价制约，这些医疗机构均倾向于压低药品采购价，以增加利润空间。但即便加成率高，在竞争动力下，大多数乡镇卫生院、村卫生室以及民营医院的药品零售价仍然比公立医院更低。 如此背景下，2010年初，各地以县以上医疗机构集中招标模式所进行的第一轮基本药物招标后，药价不降反升。这一局面令基本药物的推行者颇为尴尬。一位接近国务院医改办的知情人士对财新《新世纪》记者透露，高层对此十分不满，后将落实基本药物制度的任务交给了国务院医改办。卫生部从此不再主导基本药物制度工作。 而后，国务院医改办按照世卫组织通行的方式，推出了“双信封”招标模式，并于2010年8月在安徽先行试点。 在“双信封”模式下，药品招标被分成两个步骤。第一个步骤为“技术标”，考察药品质量；第二个步骤为“商务标”，考察药品价格。也就是说，首先通过第一个步骤筛选质优产品，考察企业技术水平、规模等指标；再通过第二个步骤实现“最低价者”中标，由此选出质优价廉的产品。与此相配套的措施，还包括量价挂钩、单一货源承诺、生产企业承担配送责任等。 这一方案下，按官方口径，安徽招标结果是，“药品平均价格比国家指导价下降了52.8%”。 但在官方高调宣传的同时，对“双信封”导致“药价虚低”的指责也纷至沓来。指责主要来自一些大型药企，他们的声音在2011年“两会”期间达到高峰。一些经常被援引的数字包括：头孢曲松注射剂0.25克一支，中标价格0.94元；开塞露100毫升每支0.48元，20毫升的每支仅0.38元，等等。这些企业认为，此价格低于成本，是不正常的。 不过，不少乡镇卫生院医生、乡村医生透露：“招标后有些药品价格降低，但比起原来的批发价，有些还高了。” 2011年10月，财新《新世纪》记者在安徽某市发现，采购金额最大的药品盐酸克林霉素氯化钠注射液，每瓶100毫升/0.3克剂量的价格招标价为9.18元。但据财新《新世纪》记者从多家基层医疗机构和药商处了解，此前市场价仅为3元左右。 更值得注意的是，在这个混合了基本药物制度、“零差价”“收支两条线”“双信封”招标等种种管制手段的新体制下，那些原来主要存在于县级以上医院的“二次议价”、药品回扣、“买高不买低”现象，如今一一在乡村出现。 面对患者对药品种类不足的抱怨，卫生院的变通方法是使用“标外药品”。一位专家透露，“有的卫生院医生或负责人在卫生院附近开办零售药店，或与零售药店建立联盟，通过处方外配为卫生院创收。” |