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“61号文”规定，各地中心卫生院可以“合理扩大用药范围”，即“在保证基本药物使用比例不少于采购金额70%的前提下，允许其在基本药物和省补充药品外，从新农合药品目录和医保目录中，适当增加配备部分临床药品。增配药品的采购金额不超过每月总采购金额的15%”。 按照国务院基本药物制度改革有关文件，基本药物目录上的药品要通过“双信封”制度招标定价。这也是安徽模式中最具争议、最具特色的标志之一，2010年底写入国务院办公厅发布的《关于建立和规范基本药物采购招投标制度的指导意见》，上升为国家政策。 但令人意外的是，此次“增配”目录上的药品，仅按改革前县级以上医疗机构的省级中标价采购即可。 安徽省卫生厅政策法规处处长谢瑞谨对财新《新世纪》记者称，因安徽今年没有招标计划，目前调整方案仅为过渡政策。 但一位不愿透露姓名的医药企业负责人评论说：“调整后，基本药物的原则不用遵守，‘双信封’招标也被摒弃，这意味着安徽模式执行不下去了。”在他看来，尽管目录内药品须低价销售，但基层医疗机构可以通过销售目录外药品价格赢利，继续“以药养医”模式。 另一项引人注目的调整，是要求拉开医务人员收入差距，“加大奖励性绩效工资比重，体现多劳多得、优绩优酬”；“对出现的过度医疗、推诿病人、乱收费等违规行为，按有关规定扣减绩效工资和院长奖励”。 安徽省发改委主任、省医改领导小组办公室主任沈卫国的公开解释称，此举是“为调动院长和医务人员的积极性”。 其实，早在这份文件下发之前，已有部分地区作出类似调整，令医生的工资直接和业务量挂钩。安徽省某乡镇卫生院一位外科医生告诉财新《新世纪》记者，几个月前，卫生局给卫生院下达了2011年完成20万元利润的考核目标。 但是，数量考核有催生“大处方”之嫌，这正是安徽模式所要努力避免的。在北京大学政府管理学院教授顾昕看来，这些调整很可能会使基层重新退回安徽模式实行之前的状况，“实际上就是在一点点蚕食安徽模式 。” 不过，肥西县卫生局副局长赵跃斌认为，此次调整是积极之举：“衡量一项改革是否成功，就要看能否及时发现问题，以及是否能有勇气进行突破。” 基层医院缺药 药价降低并未让基层医疗机构门庭若市，药品种类不足是病人流向大医院的原因之一 据安徽方面的解释，之所以做出上述调整，是因为“体制转轨过程中出现了一些新情况、新问题”。 此前，官方提供的数据一直很乐观。其中，药价降低是安徽模式最大的亮点。 安徽省卫生厅提供的数据称，自2010年9月20日至2011年9月20日，安徽实施基本药物制度的基层医疗卫生机构，出现了“四降一升”态势：次均门诊药品费、抗生素使用率、次均门诊费、次均住院药品费都下降20%以上，门诊人次上升10%以上，群众就医负担明显减轻。 现实中不乏此类案例。2010年3月，因为要做疝气手术，在江苏丹阳打工的郭成章特地回到家乡安徽定远县求医——在丹阳的医院，疝气手术平均花费5000元，新农村合作医疗异地报销30%后，需自费3500元；但在定远县张桥镇卫生院，手术全部花费不到1000元，报销额度为75%，个人花费不足前者的十分之一。 不过，事实的另一面是，药价的降低并未让安徽的基层医疗机构门庭若市，其中住院区尤其冷清。 今年三四月份，财新《新世纪[12.26 1.49% 股吧 研报]》记者走访过数十家安徽乡镇卫生院，看到大多数病房都是空的。在合肥市肥西县一家乡镇卫生院，一位护士告诉财新《新世纪》记者说，改革前20多张病床有时能够住满，改革后病人一天天减少。财新《新世纪》记者采访的当天，只有一位病人住院。 肥西县卫生局2010年医疗工作总结报告显示：全县基层医疗机构2010年住院人次下降57.4%，报销比例从2009年的20%下降到10.5%；县内县级医疗机构住院人次下降了5.1%。同时流向合肥各类医院的病人增加了22.2%。 药品种类不足是病人、尤其是住院病人流失的原因之一。从肥西县一家乡镇卫生院走出来，一位60多岁的病人向财新《新世纪》记者抱怨：“好一点的药这里都买不到，要到药店去买。” 在芜湖市一家社区卫生服务中心，缺药问题更为突出。“这里靠近市区，居民收入较高，对药品的需求也比较高。”该中心院长对财新《新世纪》记者说。 出现缺药现象，与基本药物制度的指导原则有关。世界卫生组织的基本药物目录中共有312种药品。一位前世卫组织基本药物官员对财新《新世纪》记者表示，一般认为，300种-400种基本药物足以满足用药需求。 但在四川大学卫生经济学教授毛正中看来，中国此前的政策对“基本药物”的理解存在误区，基本药物的概念由“必不可少的药物”，变成了“基础、简单甚至低档的药物”，药物遴选机制不当，造成缺药现象。 事实上，自基本药物制度方案开始设计时，关于给予地方多大用药自主权，便有过几轮拉锯式讨论。 一种观点认为，应允许基本药物目录与其他药物同时使用，基层医疗机构可在众多开放的药物中自主选择；另一种观点则认为，必须对药物品种和价格严格限制，否则医疗机构必然会放弃基本药物，选择价高的药品。最终，2009年8月颁布的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》作出折中规定，允许各省在国家目录基础上自行增补，且仅在“政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物”。 安徽此次基本药物目录调整，正是口径不断放松的表现。谢瑞瑾对财新《新世纪》记者坦言，实施基本药物制度后，因药品种类所限，乡镇卫生院很多手术无法开展，原有功能“萎缩”，病人流失现象严重，反而加重了患者负担。此次增配药品目录，正是对这一现状的回应。 |