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子宫动脉栓塞技术

       尽管导管技术随着时间推移在不断发展，但栓塞的方法一如既往。在栓塞术发展的早期，一般使用经普通血管造影导管输送明胶海绵并在弹簧栓子辅助下，以完全堵塞子宫动脉作为栓塞终点。近年来已经证实子宫动脉的末梢栓塞也是有效的，而且现在的栓塞通常也不需要借助补充弹簧栓子来实现。

       目前采用的栓塞终点有两种。其一是进行栓塞直至出现子宫动脉中血流停滞或接近停滞。一般而言，这一终点标志着子宫动脉所有主要分支的完全闭塞，使用聚乙烯醇颗粒的效果最好。另一种常用的终点使用的是trisacryl 凝胶微球体，该法缓慢注射栓塞材料并使其经动脉血流携带至供应子宫肌瘤的血管中，直至子宫动脉中的前向血流减慢停止。血管造影图像中的子宫肌瘤供应分支从远端被堵塞，而子宫动脉和其分支近端部分仍保持开放，有时将这种图像称为“枯枝树”表现。所以栓塞剂用多少量，取决于何时出现“枯树枝”表现，往往和子宫肌瘤大小有关。

       关于栓塞剂,目前文献报告中使用的栓塞剂包括：
     1. Particle PVA (Contour, other brands)：在许多产品中使用时间最长的产品，相对便宜。在所有子宫肌瘤栓塞的最初的经验中都使用的是这种栓塞剂，包括在欧洲子宫动脉栓塞与外科随机对照试验的研究中大部分也是应用的这种PVA。早期曾怀疑这种PVA比其它栓塞剂更多引起疼痛。

     2. Tris-acryl Gelatin Microspheres (Embospheres)：是第一个获得FDA批准的专门用于子宫肌瘤栓塞的栓塞剂。是一种易于通过注射器注射的栓塞剂。在与PVA的随机对照比较中比PVA更有效，但比PVA更贵；这种栓塞剂更容易控制栓塞终点（逐渐导致血管闭塞），最初被认为比PVA减少栓塞后疼痛。

      PVA与Embospheres曾经进行过随机试验的比较[ JVIR 2004；15；793~800）

     3. Tris-acryl Gelatin Microspheres AU (Embogold)

     4. Spherical PVA (Contour SE)：作为Embospheres的一种选择，被FDA批准专用于子宫肌瘤栓塞的栓塞剂。曾与Embospheres进行过随机对照试验（JVIR 2005；16:1431~1437）。在19例病人影像学随访中，Contour SE较少可能使所有子宫肌瘤梗死（1/14 Contour  vs 6/11 Embospheres，P=0.02）；Contour SE有较大比例的子宫肌瘤栓塞后发生不完全梗死（48% Contour SE  vs. 5% Embospheres, P＜0.001）。
     

sPVA Pre and Post Embo（Invest Radiol. Jan；41(1)8-14）

      证据表明 sPVA更易被较大程度上压缩，变形；更容易向远端移位导致在子宫肌瘤完全梗死前血管再通，致使子宫肌瘤复发。

       53例病人Contour 与Embospheres进行随机比较显示，子宫肌瘤梗死率（成功=＞90%子宫肌瘤梗死），sPVA组29.6%失败，而TAGM（embospheres）为3.8%，P≤0.025（JVIR 2008;19: 58-65）。

       56例病人Contour 与 Embospheres 随机比较，TAGM 的成功率显著高于sPVA（96.3% vs 69%，p=0.012）。成功=2年不需要外科手术。TAGM的肌瘤生长发生率低（p=0.03），TAGM残余肿瘤灌注发生率低（JVIR 2011；22: 1229-1235）

       60例病人 TAGM与sPVA随机比较，摘要发表在SIR 2011，最后结果还没有证实发表，成功=100%子宫肌瘤梗死。sPVA 86%，而TAGM76.7%，p=0.035。症状改善（change in UFS QOL SS）48 sPVA，42 TAGM，P=0.16。（J Vasc Intervent Radiol Vol. 22, Issue 3, Supplement, Page S73.）

      5. Spherical PVA hydrogel (Bead Block)：Spherical Acrylamido PVA，压缩率在TAGM与sPVA之间。46例与TAGM的随机比较显示多数结果没有显著性差异。提示非劣效性（Cardiovasc Intervent Radiol. 2011;34:493-501）

      6. Polyzene F coated hydrogel (Embozene)：是经过校准的球形栓塞剂（500/700/900/... μm。聚乙烯醇F涂层使其具有抗炎特征。栓塞材料的大小不同，颜色不同；目前尚没有比较实验研究，但正在计划之中。有一组121例病例的报告，96%发生完全子宫肌瘤坏死，92%病人一年间经期出血改善。（Cardiovasc Intervent Radiol 2011;34:295-305.

       7. Gelatin sponge (Gelfoam)

       关于栓塞剂选择，在对比性研究中涉及到栓塞材料的选择问题的研究越来越多，但有一项研究中对使用PVA（聚乙烯醇颗粒）和tris-acry 凝胶微球体（(Embospheres) 的比较表明，当使用同一栓塞栓塞终点标准时，两种材料使子宫肌瘤梗死同样有效。这一研究还显示，两种栓塞材料的使用在围手术期疼痛或恢复的其他方面并无其他区别。

       有中国特色的海藻酸纳微球和碘油加平阳酶素也还没有对比研究的报告。不论采用何种的栓塞材料或采用的终点如何，在栓塞结束时等待几分钟以确保没有发生早期再通至关重要；早期再通可能会造成子宫肌瘤的灌注继续存在，导致治疗失败。 

       也有人曾经应用术后MRI 增强比较4种子宫动脉栓塞剂。认为 Contour 和 Embosphere平均减少子宫肌瘤染色为76.0%和83.07%，而 Bead Block 和 Contour SE 则为52.53%和49.78%，在Bead Block 和 Embosphere, Bead Block 和 Contour, Contour SE 和 Embosphere, Contour SE 和Contour之间有明显显著性差异[1]。

        老的PVA栓塞剂是有效和经济的，但Embospheres 证实比PVA更有效。有关证据显示sPVA没效，Beak block在一项单独的研究中显示与Embospheres疗效相似，但尚需进一步证实。Embozene 还没有进行比较研究，但最初的临床数据令人鼓舞。