有难度的子宫动脉导管插入术 在试图将导管插入子宫动脉的过程中，经验者几分钟内还没有成功，就表明其为困难的病例。因为大部分经验丰富的操作者可以在透视2-3分钟内成功。如果没有成功，接下来最重要的一步就是获取能够最佳显示血管起始处的“路图”。从C型臂不同角度进行的尝试可能是必需的。当左右倾斜视野失败时，头足倾斜的视野可能会有帮助。对于很小的血管而言，放大透视视野也可能有所帮助；尽管并不鼓励常规进行放大，因为那会使透视剂量加倍。 有了观察血管起始处的合适视野，操作困难的原因通常就清楚了。血管起始处成角也许是最常见的问题了。有时候，使导管前进经过子宫动脉后，再随着造影剂的缓慢注射慢慢撤出，可能可以克服这一困难。在某些情况下导管头端会跃入血管起始处。这一方法通常在子宫血管直径大于导管时有效。一旦到达了血管起始处，微导管随后就能进入血管。 当子宫动脉比导管小时，上述方法通常无效。然而，它能够将导管放置在接近子宫动脉起始的位置。在这种情况下可以利用一根微导管及微导丝同轴穿过血管。 有几种类型的微导管可供使用，这取决于操作者的偏好以及具体情形。对于某些很小或扭曲的血管，优选非编织性导管。在小血管起始于大动脉时，更硬的编织型微导管能提供试图将导丝穿入子宫动脉时的支持，可能更加有用。偶尔可以使用蒸汽使微导管或甚至是5 French导管成形。由于每一病人都具有不同的血管分支类型，标准曲线可能并不能满足每一实例的需求。 也有很多种类的微导丝可供选用，但对于一般操作者而言，三种或也许四种不同的类型就可以满足几乎所有需求。这些导丝需要经成形以帮助选择通道进入血管。 当这些方法都无效时，可以改变该系统的某些成分。使用Waltman环以便更好地定位导管头端，或当同侧入路失败时尝试从对侧进入。尽管一般Waltman环都使用于同侧入路，在对侧使用可能很有效。可以尝试从眼镜蛇形曲线导管转为简单成角头端的直形导管。这样就消除了由小的盆腔血管施加的任何可能作用于导管第二个弧度处的摩擦力。还可以连续尝试几种不同的微导管和微导丝组合，直到其中一种成功为止。 子宫动脉插管：多远是太远？ 除非导管头端已经安全地处在子宫动脉内部，否则应当避免进行栓塞，以保证栓塞材料不会反流入其他血管。理想情况下，导管应当进入子宫动脉几个厘米。然而在很多时候，严重的血管扭曲即便是不痉挛，也妨碍导管甚至向前穿行一厘米以上。通常当导管在子宫动脉内的操作可以扭曲动脉的自然曲线，刺激动脉发生痉挛。因此必须在选取理想位置和实际可操作的位置之间找一个最佳折衷位置。 栓塞时，起初血管中的前向血流可能足以阻止反流，但随着栓塞的进展，血管中的前向血流减慢，几乎所有的病例都可能会发生少量的造影剂、栓塞材料或其混合物的反流。当留有几厘米血管可容纳反流物时，误栓塞的风险很低。但如果导管只是恰好在血管开口内，则注射栓塞剂的缓冲段较短，必须尽量注意避免，哪怕很少的反流。永远都不要做对血流前方分支血管的非选择性栓塞；理由很简单，因为你不能预知道这种栓塞的潜在风险，而子宫肌瘤栓塞导管插入的失败，还存在其他有效的替代方法，不能一条道走到黑。 美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）的一个研究小组强调将导管头端置于子宫动脉的宫颈阴道分支以远，以避免该分支的误栓塞的潜在重要性。这样的考虑在于潜在宫颈旁神经丛可能的缺血性损害，导致性功能障碍的可能，虽然目前并不清楚这是否是导致性功能障碍的原因之一。此外，使导管常规穿过该分支也有技术上的困难。子宫动脉通常非常迂曲，而导管的远端通行常常会导致痉挛，从而阻碍栓塞的进行。因此，如果子宫动脉不需太大处理就能够经导管插入宫颈阴道分支以远，可能添加了一道附加的安全界限。如果不能，则可以在透视监测下进行栓塞至保留有子宫动脉中缓慢的前向血流为栓塞终点；而在大多数病例中，该方法在操作终点时仍保留了宫颈阴道分支开放。 |