蛋白大分子离开腹腔的唯一途径为通过膈肌淋巴窦）。它们的转运能力非常有限，因此很容易被超过。在这样的病例中，蛋白胶体膨胀压将水保持于腹膜腔内。这些液体倾向于与体内其他细胞外液体保持渗透压和化学平衡，由于在很大程度上，腹膜可透过超滤液中的其他低分子量化合物。受损的水钠处理能力（在前一个话题中已经讨论）及由之引起的细胞外低渗液体集聚常转变产生/吸收平衡超过关键点，从而在最终腹腔液体集聚中发挥重要作用（见图3.6） 门脉高压症中腹水形成涉及的机制。
限水和利尿治疗导致渗透压升高、细胞外液容量减少，可减少腹水量（甚至不需肝窦滤过速度改变）。这些治疗可使平衡略向吸收方面转移。而这些是以循环和肾功能的进一步改变为代价的。在晚期阶段，可加速肾功能恶化。 腹腔静脉分流有效的改善了膈窦的能力。通过移除腹腔蛋白负荷，它可使腹水完全消失。这一技术的限制通常与分流通畅和抗凝治疗有关。除了肝移植之外的最后一种可能为通过TIPS或其他侧－侧门腔分流降低窦内滤过压并改善水钠处置能力。这一点将在第8章讨论。 TIPS的病理生理影响经颈内静脉肝内门体分流（TIPS）是利用微创血管造影技术通过肝组织建立于门静脉分支和肝静脉分支之间的限制性分流通道。原则上，它是一种门腔侧－侧分流。TIPS相对于手术分流的优点包括创伤小，围手术期危险小，可根据想要的和不想要的临床效果控制分流直径的大小。TIPS的主要缺点为分流因狭窄障碍发生率高（可治疗的，但费用相对高）。对内脏循环的影响如所预期的，分流对于降低门脉压力梯度非常有效。更重要的是，如果觉得值得冒风险、不便及另一项介入治疗的费用这样做，可进一步调整这种效应以适宜临床需要。不幸的是，长期来看，得到的疗效是不稳定的，主要由于分流发生狭窄，在较低程度上，还因为肝脏疾病的自然病程。想要达到的临床疗效通常需要门脉压力大幅度降低，以致肝内门脉分支血流反向。这意味着肝脏的门脉灌注基本丧失，只剩下动脉血流供应肝实质。在临床研究中，大于90％的门脉血流流经功能良好的TIPS。这样，在门脉压力接近正常的同时，门脉区的稳定机制完全没有恢复。内脏小动脉收缩与血流增加不成比例，总的门脉血流显著增加。在任何病例，肠道灌注改善，TIPS术后一些患者消化功能和营养状态改善可通过这一机制解释。 正如所预期的那样，门脉侧支血流在TIPS术后下降，多于防止胃肠道出血有益。同时，总的肝脏血流减少，导致肝脏清除功能水平降低（可通过测定吲哚花青绿的清除和利多卡因的肝脏代谢产物等试验确定）。然而，肝脏合成功能可能不发生改变（凝血酶原时间不发生明显改变，血清白蛋白水平倾向于升高）。肝脏生物滤过功能降低的最坏的结果似乎表现为肝性脑病，我们将在下面讨论。 肝脏循环虽然如上述总的肝脏血流减少，这并不自然的表示肝脏的营养支持减少。这个问题还没有得到很好的阐释，但绝大多数患者肝脏动脉灌注在门脉减压后明显增加。最明显的离子见于急性实质性布加氏综合征，迅速的门脉减压是一种维持生命的方法。肝脏灌注闪烁扫描研究结果显示这种效应也见于肝硬化中。然而增加的动脉灌注不足以在所有的病例中代偿减少的门静脉提供的营养，某些患者在TIPS术后发生肝衰竭加速。尽管如此，在绝大多数病例中，营养性肝脏血供显然是充足的，TIPS术后保持相对稳定的肝脏功能。事实上，可能有一个亚组的患者在TIPS术后养供改善，虽然这一假设还需要可靠的研究来证明。TIPS对肠道、肝脏和全身之间复杂代谢性相互作用的影响需要进一步的研究。体循环体循环的改变以高动力循环综合征进一步发展为特征。与预期相反，血管系统的活性逐渐降低，肾功能改善，表示有效动脉血量增加。另一方面，在多于半数的患者中发现某种程度的左室容量负荷过大及活性肺动脉高压。TIPS术后心输出量和心脏指数增加大约20－50％。最初的增加突然发生，就在分流通道建立后。其后3个月内进一步缓慢增加（无关于这一时限后效果的研究发表）。最初的增加显然是由于门脉减压，内脏区血管阻力下降引起的。其后的增加可以心血管系统调节机制复杂的相互作用及其对新环境的适应来解释。肾素和醛固酮、去甲肾上腺素和血管加压素活性缓慢降低（甚至达到正常）支持发生这些复杂改变的假设。肾功能也成比例的改善。然而，我们应该记住TIPS增加心脏前负荷，应慎用于患有心脏疾病的患者。 全身动脉压通常并不变化，但最初的心动过速慢慢的降至基线值，每搏输出量增加。以肺动脉楔压表示的左室充盈压升高，在一些病例中可以暴露了并存的、临床前心肌病解释，通常主要为患有酒精性肝病的患者。代偿性肺血管收缩导致肺动脉压升高，在一些患者中，甚至导致右房压力升高。我们对TIPS术后5天36位患者连续研究的显示83％的患者发生某种程度的心指数增加，69％的患者发生肺动脉压升高，53％的患者右房压力升高（26）。还发现一些随时间复原的倾向，也许因为心室功能改善。有趣的是，在许多患者中，TIPS术后虽然肺动脉压升高，却没有发现肺血管阻力增加（3，61）。 脑功能分流障碍、肝功能恶化后，肝性（或门体性）脑病是TIPS或其他门腔分流术的另一项主要并发症。20－40％的患者TIPS术后新出现肝性脑病或肝性脑病发展。通常，TIPS术后出现的脑病对标准药物和饮食治疗反应良好，倾向于在之后的随访中自发缓解。这可能与分流进行性狭窄和/或某些代谢适应有关。在约1/4的病例中，我们发现肝性脑病具有慢性特点；TIPS术后它只在比例很小的一部分患者中成为一项主要的临床问题，通常提示预后很差。通常后一种临床情况与继续滥用酒精肝衰竭进展相关。 TIPS术后脑病的主要危险因素为之前曾发生脑病、非酒精性肝硬化、低白蛋白血症、高龄、也许还包括女性。预计脑病的发生还与分流大小相关――门脉减压程度越大，发生显性脑病的可能性越大。因此，在发生脑病危险性高的患者中推荐计算实现所需门脉减压的最小支架扩张直径。如果有必要，延期介入缩小或关闭分流通道也是可能的，但这对已进展到终末期的肝衰竭无效。 除了标准诊断技术外（在其它栏目介绍），我们推荐简单的评价患者的签名作为肝性脑病的每日检查项目。 |