一旦出现食管或胃部曲张静脉，曲张静脉内血流压力导致其直径进行性增大。因此，血管壁变薄并变得不规则。内镜下可见伴警戒“红色征”的曲张静脉。来自该区域的食管切面环的组织学研究显示这些红点代表无内皮和基底膜覆盖的扩张的、充血的管道，因此，不是真正意义上的血管。这些征象说明危象前的管壁紧张，代表曲张静脉破裂和大出血前的最后发展阶段。 曲张静脉壁内张力决定了曲张静脉破裂的危险性，但无法直接测量该应力的大小。Laplace法则将其描述为其他3个因素的函数： 1. 曲张静脉内压力， 2. 曲张静脉直径（它的第四种力） 3. 曲张静脉管壁厚度。 因为这些参数只有在很专业的中心才能进行可靠的测量，在估计出血危险性时，我们常常必须满足于粗略估计曲张静脉大小并记录其表面的红色征。关于门脉压测量的作用还有争议，因为它与曲张静脉内压力并不很好的相关。似乎很显然的是当门脉压力梯度低于10毫米汞柱时，无静脉曲张形成，当门脉压力梯度低于12毫米汞柱时很少发生曲张静脉出血。在该水平以上，门脉压和曲张静脉内压力及出血危险性间的相关性很低。事实上，门脉压几乎相等的两名患者其发生出血的危险性可以不同，决定于个体解剖和其门体侧支血管阻力。另一方面，门脉压力的急性改变带来曲张静脉内压力临床上显著的改变。如饮食、酒精摄入、中度体育锻炼以及生理周期等在短期内改变门脉压的因素可导致曲张静脉破裂。Garcia-Pagan的研究指出，最低的门脉压出现于下午7时，最高的出现于午夜后。 胃食管连接处易于形成静脉曲张的解剖特点。
门脉高压性胃病静脉淤滞充血及增加的胃粘膜血流常见于门脉高压。内镜下，我们将该发现分为3期：1. 轻度，2. 重度，3. 出血。胃病随着肝硬化（或衰竭）的分期而恶化，但在发生胃底静脉曲张时表现较不明显。另一方面，食管静脉曲张，尤其在内镜栓塞后，似乎会促进这一情况。这样的胃粘膜对损伤的抵御能力降低（虽然此时胃酸度也很低），但其最严重的后果为发生弥漫性出血。虽然这种出血通常不如曲张静脉出血危险，但它也会加重和危及患者的一般情况（通过急性血液动力学过程、慢性贫血、肝性脑病和一般情况恶化）。该并发症的一个重要特点是无内镜工具可对其进行治疗。 门脉高压性胃病（PHG）的发病机理还不完全清楚。似乎有两种机制参与：1. 粘膜充血（反应肠道总体静脉淤滞）和2. 粘膜血管流量增加（由于流向胃食管连接的侧支血流）。水肿、缺氧和切应力刺激内皮细胞导致低酸生成，对血管活性物质的反应性降低，前列环素生成减少，粘膜屏障作用减弱，内皮渗漏增加以及自然发生的纤溶因子较凝血因子多。在这种情况下，作为对刺激因素的反应，更易发生粘膜腐蚀。在更晚期的阶段，本来完整的粘膜发生弥漫性渗血。 肝硬化患者，门脉高压性胃病导致的明显急性出血见于约60％的病例。慢性、更为隐蔽的形式在5年随访中见于约90％的病例。只有门脉压力降低可预防或治疗门脉高压性胃病。这样的降低有时可通过急性或慢性使用血管活性药物（β受体阻滞剂、血管加压素类似物、生长抑素类似物）以及门体分流治疗实现。 粘膜类似的病理改变还可见于胃肠道其他部分，但较少发生明显后果（73）。 肝性脑病 肝性或门体分流性脑病是肝硬化的一个主要的神经精神并发症，由于肝脏对来源于肠道的氨、锰和其他物质（包括硫醇和短链脂肪酸）的清除减少引起。门体分流和肝功能衰竭二者共同作用造成肝性脑病的临床表现。上述物质导致脑内代谢改变，主要为星形细胞病，又叫做阿尔茨墨II型星形细胞增多症。星形细胞代谢功能改变，尤其是蛋白表达，显著影响脑组织的细胞外环境。最明显的改变见于苍白球组织，伴随锰的积聚，后者也有直接的神经毒性。这些过程最显著的病理生理结果似乎为神经递质释放和敏感性的改变。它主要影响生物胺，后者与人格和睡眠习惯改变及抑郁相关。 门体分流性脑病的表现开始于人格和睡眠习惯的改变。慢慢的，出现注意力集中时间缩短，肌肉协调性降低（扑翼样震颤）。这些征象然后可能进展为精神错乱、嗜睡、昏睡和昏迷；在一些患者中，还可发现强直和共济失调。临床实践中肝性脑病可分为四个级别：“I”睡眠和行为方式改变；“II” 扑翼样震颤和嗜睡；“III”精神错乱和嗜睡；及“IV”昏迷。心理测量试验，如数字连接试验，区组设计试验，对声光刺激反应时间及其他试验可在84％的肝硬化患者中揭示亚临床型肝性脑病。即使最低级别的肝性脑病也可能通过降低睡眠质量和作息改变对患者的生活质量造成负性影响。 虽然肝衰竭发展缓慢，显性肝性脑病发作可因产氨增加（如经口摄入大量蛋白质，胃肠出血），使用镇静剂、甚至脱水和因使用利尿剂而造成的矿物质失衡而加剧。脑病通常在建立人工分流后出现或加重，这一点我们将在后面讨论。 门体分流性脑病的治疗主要基于各种降低氨的方法。使用不可吸收性糖（乳果糖或乳糖醇），口服抗生素（如...），以及限制饮食中的蛋白质以降低氨的产生及肠道对氨的吸收。长期蛋白摄入，在任何情况下，每天应在1克/千克。促进氨代谢的方法包括使用L-鸟氨酸-L-门冬氨酸或苯甲酸盐，二者同时使用似乎也是有效的。使用作用于中枢神经系统的药物（左旋多巴或溴隐停）目前似乎不如前者有效。 内脏血管扩张和循环高动力状态门体侧支形成后，随着门体阻力的降低，流经内脏血管的血流显著增加似乎对于维持临床上足够高的门脉压是必须的。究其原因在于内脏区动脉阻力永久性的复杂的降低过程。目前关于其发病机理还只是一种推测。决定性因素为局部血管扩张物质活性过强：一氧化氮、前列环素（PGI2）（20）和PGE。腺苷和组胺也其很重要的作用；人们相信胃肠激素和介质有很特殊的的重要性：胰高血糖素、VIP（血管活性肠肽）、CGRP（降钙素基因相关肽）及P物质。有关于这些物质过量生成的原因的推测，关于们一种物质的相对重要性的讨论目前正在进行中。两个主要特点似乎为内脏静脉淤滞和肠道通透性改变，从而直接或通过细胞因子（TNFα、IFNγ、IL-1）刺激血管活性物质生成。神经激素连接的改变不能排除，增加的血流（切应力）对内皮的刺激也可能在维持循环高动力状态方面起到重要作用。体循环的后果内脏区周围静脉阻力降低并不是门脉高压症相对早期阶段可发现的体循环改变的唯一的例子。血管活性物质（前列腺素类化合物、血管活性肽、胆酸）及其他相关物质（细胞因子、内毒素）从门脉通过门体侧支进入体循环血流被认为也很重要。如果肝移植后门体侧支持续存在，循环高动力状态也将持续存在的事实很好的说明了这一点。这些肠源性物质影响周围血管阻力、周围微循环的调节，也许还影响代谢过程。它们渗漏的效果被肝细胞功能不全进一步加强。在已经证实的肝硬化中，流经肝实质的门脉血流从100％降至13％，其中大约1/3流经实质内门肝分流而不是流经肝窦状隙。从门脉区渗漏出的主要具有血管扩张活性的物质促进的体循环周围阻力降低，自然的导致周围兴奋系统的激活，如肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS），交感神经系统，血管加压素和内皮素－1。为了维持有效的循环，将发生高动力综合征，减少水、钠排泄的机制被激活，一些血管床内发生血管收缩――甚至造成相对于该区域实际代谢需要的相对组织缺血。 除了明显的体液效应，一些观察发现门体血流间的直接反折联系。另一个值得注意的观察为一氧化氮的全身作用近完全退化及将N-乙酰半胱氨酸用于治疗氧化应激――细胞因子的一种效应时体循环的改变（在一个试验模型中）。从发病机制的角度来看这很有趣，并且用于治疗的前景很好。 体循环改变的后果深远，并且通常很严重。它们包括全身动脉低血压，周围动静脉分流伴组织氧供改变，肺灌注障碍（以严重右－左分流的形式――“肝肺综合征”，或以肺动脉高压――“门肺高压”），心输出量增加（功能贮备进一步降低，有发生心脏和心血管并发症的潜在危险），肾脏功能和肾脏灌注改变（最终发展为肝肾综合征，肾脏发生器质性损害的危险性增加）。 肝肾综合征 |