门脉高压时肝内阻力部位有很多机制可阻碍流过肝脏的生理性血流，主要影响肝脏总灌注的门脉血流部分。它们依赖于发生于肝组织和血管床的基础病理过程。我们可以根据作用不同将其分为“窦性”、“窦前性”和“窦后性”。病理过程可进一步区分为1. 硬化性（炎性）或非硬化性（非炎性）起源的结节形成过程或 2. 非结节形成过程（血栓形成、浸润等）。 我们从临床上最重要的病理过程开始――肝硬化――它主要影响肝血管床的窦状隙。 窦状隙部位阻力形成――肝硬化慢性肝脏疾病导致肝纤维化和硬化是临床上最常见、最重要的门脉高压疾病发生基础。这种情况下发生的形态学和功能改变导致肝脏循环发生重要改变，并导致门肝血管阻力升高。这一阻力的结构基础既反应了肝脏疾病的期别，又反应了其病因。它涉及被动（静态）和主动（动态）组分。试验性研究提示被动成分只有在已发生肝硬化的情况下――即肝脏疾病的进展阶段――作用显著。有趣的是，临床上相当严重的门脉高压症可能被发现处于肝脏疾病的早期――慢性及爆发性的。动态成分――主动血管收缩对肝硬化患者的研究在肝小静脉水平未发现任何重要过程可解释门肝阻力的增加。同样的，在实质性肝脏病变的发展过程中，未发现窦状隙和门静脉压力有显著差别，表明门脉树区域可能也没有明显血流阻力形成。因此我们应在肝窦状隙区寻找门肝阻力升高部位。上述星形细胞（见肝窦一节）肯定可以影响窦状隙腔径，但可能只是由于其在炎性活化后获得的收缩功能。它们对多种血管活性物质发生反应，包括一氧化氮、内皮素、血栓素A2、P物质、血管紧张素II、去甲肾上腺素和凝血酶。这些细胞，在疤痕组织活化后发展出成肌纤维细胞的特点，通过产生大量细胞外基质改变窦状隙的特点，但同时也可以产生很强的收缩，足以改变炎症区窦状隙血流。相关受体的发现说明细胞转化可能由局部炎症介质（血清素、组胺）和细胞因子引发，并可能由其他旁分泌物质如内皮素调控。特别是它们对血管活性物质的敏感性大大增加（通过增加的收缩潜能？）。这在体外细胞培养中很明显，可以代表硬化肝脏对门脉血流中的血管收缩介质超敏性的背景，试验显示。不同性质的神经纤维的出现可以帮助我们理解一些递质类似物（bosentan, ritanerin, losartan, clonidine）的效应。 基于上述发现，我们可以认为星形细胞转化为成肌纤维细胞，是发炎的肝组织血管床中的主要收缩成分。在窦性和窦后性门脉高压症中，这将影响门肝血管阻力的实际程度。通过试验性研究，在硬化组织重构发生前，这一动态机制代表了近100％门肝血管阻力，重构发生后，大约代表该阻力的50％。这是关于未来可能的治疗方法的一项很有前途的发现。 静态成分――被动结构性阻力慢性肝脏疾病中还有其他因素调节肝脏血管阻力的增加，在病理生理过程的不同阶段发挥不同的作用。随着肝脏组织的破坏，肝脏微循环的横截面积明显减少。毫无疑问的，另一个重要的因素是一个肝细胞的体积，在某些特定类型的损伤中（尤其是急性酒精性损伤）细胞水肿时增大，因此使窦状隙管腔明显变窄。如上述，内皮细胞的大小以及其细胞核因细胞水肿而突出可在小静脉的入口和出口区域造成相似的效应。然而，关键性的结构改变为窦状隙被覆内皮和小叶结构的改变。伴随内皮的质量改变（通过这一过程窦状隙发展出正常毛细血管的特点），胶原沉积于Disse间隙，在血管腔不发生改变的情况下，导致血流阻力增加。另外，我们注意到小叶中窦状隙数量减少，其受肝细胞压迫而变窄，发生多层小梁再生。不断发展的再生结节压迫功能性窦状隙和实质内门肝分流，以及中央小静脉和小的门静脉和肝静脉。所有这些因素在硬化肝脏中为被动升高的血管阻力提供了长期、基本不可逆的基础。如果我们不提到动脉流入血流增加，那么我们列出的参与机制列表将是不全面的，前者是维持实际窦内压和灌注的一项非常重要的因素。 窦状隙部位阻力――非硬化性结节形成非硬化性结节形成以类似于硬化性结节的方式被动的阻碍血流。但是，由于肝细胞功能受损较少，这些过程的预后较好。病理机制为结节再生性增生，其基础似乎是门静脉终末支阻塞。它见于系统性疾病如类风湿关节炎，Felty综合征，骨髓增殖和高粘滞综合征、内分泌疾病以及以合成代谢激素和细胞生长抑制剂治疗时。部分结节转化是一类少见的疾病，影响汇管区附近肝脏组织。窦前部位阻力形成 这一组异质性情况的共同特点为肝细胞和腺泡结构不受致病过程的影响。然而，由于一部分门脉血流总是绕过肝脏的生物学滤过，肝功能不太正常。 该病理过程通常影响门脉区，可能重叠入窦状隙。该过程的发展通常很缓慢。这组疾病包括了血吸虫病和先天性肝脏纤维化。在一些血液系统恶性疾病中，窦前性门脉高压的发展是造血组织浸润门脉区或终末门脉分支血栓形成的结果。在系统性肥大细胞增多症，我们也发现门脉区浸润；同时，由于组胺活性升高，门脉血流增加，开放了脾脏动静脉分流。原发性胆汁性肝硬化和结节病同样造成门脉区的原发性损伤。 窦后部位阻力形成――布加氏综合征和静脉阻塞性疾病窦后性门脉高压可因布加氏综合征的实质型引起，以肝静脉树的弥漫性或弥散性阻塞为特点，或由静脉阻塞性疾病引起，主要影响中央肝小静脉。这些主要代表病因学上相当异质性的一组非硬化性和非结节性过程。临床结果依赖于发展速度和静脉阻塞程度（短期）以及基础疾病的性质（长期）。严重后遗症为由于肝脏灌注减少导致的缺血性肝损伤。另外还有门脉高压的常见并发症（腹水占据其间的主要空间）。大的肝静脉或门静脉分支或肝门流入静脉内的病灶性阻塞过程也可以改变门脉血流，导致门脉高压并最终发生并发症。可以对许多这样的病变进行评价，在某些情况下，以经皮方法治疗。但它们并不总需要进行TIPS。 门体侧支的形成门体侧支的形成及其阻力降低在一定程度上是门体压力梯度升高的必然结果。随着梯度的升高，流经预先形成血管的血流，即使管径很小，自然的发生升高。血流对其内皮的的激惹作用（“切应力”）导致旁分泌物质的产生（一氧化氮、前列环素），这些物质除了引起血管扩张外，可能还影响局部血管的重构。形成的侧支血管的范围、分布和质量具有个体差异，并与门脉高压的大多数并发症紧密相关（图3.3）。一方面，这些侧支降低了门体阻力，降低门脉压，并且如果门脉血流没有发生改变，将门脉压力保持在临床允许的限度内。然而另一方面，它们直接将血液从内脏静脉床引流至体循环，绕过功能性肝实质。这样导致了很多负面结果，包括：1. 含氮物质和其他一些毒性物质的转化紊乱，有发生肝性脑病的危险，2. 肝脏微生物滤过功能破坏，有发生严重感染性并发症的危险，3. 血管活性物质清除功能恶化（另外，由于门脉高压，肠道产生及从肠道吸收这些物质增多），导致体循环高动力状态的形成及其他系统性改变，以及4. 由于门脉血流内相互联系的破坏导致激素和代谢失衡。这些机制最终的影响依赖于肝细胞功能障碍程度，所以在慢性肝脏疾病的早期阶段或窦外型门脉高压症可能没有临床表现。在这些病例中，门体侧支发生致死性出血的危险性也很低。 门脉系统及门体侧支好发部位。
食管和胃部静脉曲张虽然门体侧支可在几个部位形成，门脉高压时最危险的侧支位于胃食管连接处。解剖上，该部位最易于形成侧支，同时发生主要并发症的危险性最大――严重胃肠道出血。在诊断肝硬化时，约有20％的患者在该区域有中到重度静脉曲张，超过80％的患者在长期随访过程中在该区域发生静脉曲张。这些静脉曲张的发展主要依赖于肝脏疾病的进展。大约1/3发现静脉曲张的患者曾经发生过一次曲张静脉出血，通常在发现后最初的2年内，其中1/4到1/2发生死亡。再出血的危险性在第一次出血后的6周内继续升高，死亡率约为25％。死亡的可能性主要决定于肝脏疾病的分期。根据改良的Child-Pugh分级方法，死亡率波动于A级的5％和C级的50％之间。相反的，在其他相对安全的部位形成有效侧支循环的患者――多为脾肾和副脐静脉――可能被保护免于发生出血。这是利用人为门体分流治疗和预防曲张静脉出血的原理。然而，应该强调的是这一方法不能使患者避免门体分流的后果。胃食管连接区有一些特点易于门体静脉系统连接形成。最关键的部位为位于食管下括约肌上下几厘米长的区域。该区域的静脉必须穿过肌层，此处覆盖组织不能为血管壁提供足够的支持保护它免于发生不受控制的扩张和破裂（图）。 |