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肝肾综合征（HRS）定义为发生于门脉高压症患者的肾脏功能衰竭。它代表体循环改变的最终阶段，而不是与肝脏疾病同时发生的肾功能衰竭（虽然肝脏疾病易于发生肾脏器质性损害）。HRS的主要特点为肾脏组织形态学完整，如果肝脏疾病消失肾脏可完全恢复其功能。
有两种主要的发病机制： 1. 肾动脉阻力增加 2. 全身动脉低血压 二者一起导致肾脏低灌注，表现为肾脏血浆流量降低。从而肾小球超滤量减少，其中钠几乎在近端肾小管被全部重新吸收。因此， 很少或几乎没有钠离子到达亨勒氏袢，标准抗利尿激素无可作用的底物。由于抗利尿激素功能亢进，终尿为高渗的（虽然几乎没有钠离子），尿量非常少。在这种情况下，局部肾脏前列腺素的自身稳定作用变得非常重要，阻断它们（利用非甾体抗炎药）常导致显性肾衰竭。 关于极度肾脏血管收缩的发病机制有两种理论，两种理论提出的机制似乎都在发挥作用。 第一，为门脉系统和肾脏小动脉之间的直接反射连接。试验性研究（动物和人类）已经证明肾脏血管收缩氏门脉压力升高的结果。该反射的传出支似乎由交感神经纤维负载。 第二种理论研究了体循环的改变。周围血管阻力降低和中心低血容量刺激勒代偿机制，包括交感神经系统，肾素－血管紧张素－醛固酮系统和抗利尿激素。所有这些，反过来，刺激周围（包括肾脏）血管收缩和肾内水钠潴留机制。更进一步的，一些肠源性血管活性物质，在其他部位作为血管扩张剂发挥作用，在肾脏可直接刺激血管收缩（如腺苷）。 肾脏血管阻力增加和相对性动脉低血压一起导致肾小球滤过压和肾小球滤过率降低（43）。交感神经系统和RAAS激活的直接作用还促进钠盐在近端小管内重吸收（图3.5）。 上述受损的水钠处理机制在门脉高压症相当早期的阶段即可发现。肝衰竭不是其发生的必需条件，虽然二者共同发生将导致更为严重的表现形式。在任何病例中，在Child-Pugh分级和肝肾综合征的发生率间无明确联系。循环改变的程度（心动过速、低动脉压、稀释性低钠血症）似乎比肝脏功能的作用更为重要，测量交感神经或RAAS活性，或通过超声测定肾动脉阻力似乎更有预测价值。 “肝肾综合征”和“门脉高压症中发生的功能性肾衰竭”二者虽然很相似，但却是不同的情况。评价这两种情况的临床尺度是相同的；主要差别在于促发情况和预后。除了直接作用于肾脏的机制外（非甾体抗炎药），功能性肾衰竭可由其他影响体循环的“促发”因素起始，如血液动力学休克或体液的显著丢失，脓毒血症或其他系统性感染（尤其是革兰氏阴性细菌引起的感染）。为了确定肝肾综合征的诊断，应排除这些“促发”因素（停止抗利尿治疗，寻找血液丢失和自发性细菌性腹膜炎，以1.5升等渗盐溶液或更好的是以胶体液进行容量替代试验）。 对于肝肾综合征的诊断，伴门脉高压的肝脏疾病，以及肝脏功能改变是基本条件。肾衰竭表现为低肾小球滤过率（.<40毫升/分，血清肌酐水平>135微摩/升），但应排除肾脏器质性改变（蛋白尿<0.5克/天，超声检查肾脏和输尿管正常）。所有这些征象都是诊断的主要标准。下面的“附加标准”很好的显示了肾衰竭的功能特点： 1. 利尿<500毫升/天 2. 尿钠排泄<10mmol/l, 3. 尿渗透压明显高于血浆渗透压， 4. 血钠<130mmol/l（“稀释性低钠血症”）， 5. 红细胞尿<50个/高倍视野。 这些标准，尤其是低尿钠排泄和高尿渗透压，以及检查基本正常的“泌尿系统”，可以帮助排除器质性肾衰竭，而后者常常被忘记。详细的国际诊断标准见表3.1。 我们可通过发展速度区别两种类型的肝肾综合征： I型―“快速进展型”，临床上更为严重，血清肌酐水平在2周内翻倍，并很快达到约400umol/l。 II型－“缓慢进展型”，将在后面其相关历史。这种情况下血清肌酐可相当稳定，很少超过200umol/l。这些患者最突出的临床特点为难治性腹水和稳定的肝功能。II型一般只需进行临床随访。 目前可能的治疗方法似乎很乐观。以血管加压素类似物（鸟氨酸加压素，特利加压素），配合扩容治疗，有时可恢复肾功能。在肝功能非常差的病例中，肝移植是唯一肯定有效的解决方法。在其他病例中（更常发生）TIPS（21，97）或其他门体分流可在很长时间内解决这一问题。 图3.5：导致功能性肾衰竭的主要机制 NO－一氧化氮，PGI2－前列环素，VIP－血管活性肠肽，TNF－肿瘤坏死因子，CGRP－降钙素基因相关肽，GABA－γ－氨基丁酸，SNS－交感神经系统，RAAS－肾素－血管紧张素－醛固酮系统，ADH－抗利尿激素。 肝脏疾病＋门脉高压 肝肾反射 一氧化氮 水和钠/钾处理改变 前列环素 肾脏动脉阻力增加，肾脏灌注减少 胰高血糖素 血管活性肠肽 一些因素的直接作用 P物质 肿瘤坏死因子α 内毒素 交感神经系统 腺苷 肾素－血管紧张素－醛固酮系统 降钙素基因相关肽 抗利尿激素 体循环改变 γ－氨基丁酸 内皮素 胆酸 …… 表3.1：国际腹水协会肝肾综合征诊断标准（2）
腹水的形成机理原则上来说，腹水的集聚为腹腔游离液体产生和吸收间的平衡偏向以产生为主的结果。腹水血浆蛋白含量丰富，滤过到肝窦内血管外间隙。在有孔窦状隙膜处，血浆蛋白胶体膨胀压不能发生作用，富含蛋白的超滤液很快生成而窦内压力相对改变很小。门脉高压症中，这种富蛋白淋巴液的生成可达正常情况下的20倍。当其生成超过淋巴系统的引流能力时，液体渗漏入腹膜腔（通常直接通过肝包膜）。该机制的最好的代表为肝静脉淤滞病例（布加氏综合征），这是窦状隙膜的结构没有发生改变。另一方面，肝硬化中肝窦的“毛细血管化”不利于这一过程的发生（28）。在窦前性门脉高压，窦内压保持正常，很少有这种来源的腹水产生。 |