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下腔静脉滤器植入技术(4)

时间:2010-12-25 17:28来源:未知 作者:Mr.Editor
目前在置入滤器前,常规行腔静脉血管造影,目的是为了评估管腔的开放情况,有无变异、或肝内段过度狭窄。此外必须对双肾静脉进行定位,这样才能保证滤器被置入到适宜位置。最后,需要常规测量腔静脉的直径,因为约

       目前在置入滤器前,常规行腔静脉血管造影,目的是为了评估管腔的开放情况,有无变异、或肝内段过度狭窄。此外必须对双肾静脉进行定位,这样才能保证滤器被置入到适宜位置。最后,需要常规测量腔静脉的直径,因为约有3%的患者腔静脉过粗,其直径超过28mm,很多常用的滤器都不适于放置。观察下腔静脉的传统方法(同时也是金标准)是由血管造影的专业人员运用造影剂进行腔静脉造影。在滤器放入前进行腔静脉造影能获得有用信息的几率为27%,在15%的病例中这些信息对介入操作的过程有重要影响。碘对比剂腔静脉造影的替代选择有二氧化碳和钆腔静脉造影。对于病情严重,患有肾衰或是有造影剂反应的患者,上述两种物质均已经被证明是安全的。二氧化碳腔静脉造影可能会低估腔静脉的直径,对观察副肾静脉不太敏感,并且不同观察者读片的结果存在差异。对于重症监护病房的患者,因其病情可能过于严重而不能在医院内部移动,可以采取经血管超声或复式声像(duplex sonography)来获得图像,这两种方法也被证实为安全准确且性价比高。

       大多数经皮置入滤器的操作,是在评估了腔静脉、髂静脉和股静脉的状况后,经由股总静脉进行放置的。余下的病例多数是经颈静脉进行操作。经肘前静脉的入路较为少见。经股动脉置入的并发症包括置入位置的血栓形成,以及在少数情况下由于操作的疏忽而导致的,由髂部或腔静脉血栓引起的肺动脉栓塞。经颈静脉的介入可能导致气胸,当产生了气体栓子或颈/椎动脉的损伤时,还可能导致死亡。尽管在日益可靠的超声成像的引导下,颈静脉介入的风险可能有所降低,但只要股动脉中没有血栓妨碍,经股动脉的入路依然是首选。当使用与不锈钢Greenfield滤器配套的大型运载系统时,左侧股动脉入路的血栓发生率较右侧为高。这可能是因为在运送体积较大且较坚硬的滤器系统时,由于左侧髂静脉腔静脉之间的成角更为尖锐,成角处的挤压变形和因此所产生的机械损伤也更为严重。使用小型滤器系统后,还没有研究证实,经左侧股总静脉放置滤器引起的插入点血栓几率较对侧为高。其他的入路点包括左侧颈内静脉和颈外静脉。有结果显示,经肘前静脉放置Simon 镍钛诺和TrapEase滤器的操作安全有效。这一方法也为外周至中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)置入术提供了新的备选入路途径。

       由于大多数下腔静脉滤器为了下肢血栓而放置,通常可以将滤器放置在肾静脉以下(infrarenal)的位置。如果下腔静脉或肾静脉内存在有血栓,可能就不可以将滤器放置在肾静脉以下,此外偶有患者为卵巢静脉直径偏大的育龄期女性或是怀孕妇女,这时就需要将滤器放置到肾静脉以上的位置。尽管当患者患有进展性恶性肿瘤或已存在有肾静脉血栓时,或患者为孤立肾时,在肾静脉以上的位置放置下腔静脉滤器可能会引起致死性的肾静脉血栓形成,但是多个较大型回顾性评估显示,当必须使用位于肾静脉以上的滤器时,置入滤器还是安全的。这些研究显示,该置入操作不会产生具有显著性的长期肾功能损害,没有显著增加复发性肺动脉栓塞的发生率,也没有增加下腔静脉闭塞的几率。现在人们逐渐认识到,采用经上肢或者经颈部的长期中央静脉通路后,会伴随有上肢血栓类疾病的发生。在这种情况下,当抗凝治疗无效或者不适合时,需要置入上腔静脉滤器。大多数报道所描述的是将Greenfield滤器置入上腔静脉,但是在该位置可以放置多种装置。尽管作为替代选择的小型SVC滤器具有安全性和有效性,但有个案报道称,可以存在上腔静脉的血栓形成,我们需要对此引起注意。

 

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