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下腔静脉滤器植入技术(3)

时间:2010-12-25 17:28来源:未知 作者:Mr.Editor
Vena Tach Low-Profile 滤器 Vena Tach Low-Profile(LP)滤器是自Vena Tech LGM滤器采用边轨系统以来,第二代使用边轨支持系统的滤器结构。锥形滤器由Elgiloy合金丝构成,金属丝弯曲曲折,实质上构成了8个支杆和边


Vena Tach Low-Profile 滤器
       Vena Tach Low-Profile(LP)滤器是自Vena Tech LGM滤器采用边轨系统以来,第二代使用边轨支持系统的滤器结构。锥形滤器由Elgiloy合金丝构成,金属丝弯曲曲折,实质上构成了8个支杆和边轨,从而取代了过去6个平直的支杆和边轨。在装置上焊有指向头侧和尾侧的固定钩以及一个顶端套管结构。和LGM Vena Tech装置一样,Elgiloy合金也是MRI相容性的。滤器的高度为43毫米,基底宽度为40毫米,这意味着尽管此滤器目前推荐使用于直径28毫米的腔静脉中,但其可能具备应用于更大直径(34-35毫米)静脉的潜力。由于滤器由可弯曲细丝构成,因此只需利用注射器式插塞将滤器插入到一个外径仅为9F的运载鞘中,继而通过左侧或右侧身体。这一套装置对股静脉和颈静脉入路都适用。而肱静脉和锁骨下静脉系统的应用还有待于FDA的批准。目前关于此装置已发表的报道很有限。

TrapEase滤器
       TrapEase滤器(Cordis)具有对称双锥形设计结构,其由激光切割的镍钛诺合金管装配而成。滤器包括两个彼此相对的篮装结构,每一个篮装结构都由六个钻石样多边形金属线框构成,每个多边形各有一端相汇聚,组成了滤器的头侧和尾侧顶点,多边形另一端由边轨与对侧篮装结构的相应位置相接。滤器的长度依赖于滤器展开的直径,大约在50到60毫米之间,因此此滤器在各种滤器中相对较长。这一滤器推荐使用于直径在30毫米及以下的腔静脉中,其可以通过外径8F的置入鞘经颈静脉、股静脉或肘前入路放置。2000年FDA批准了此装置的应用。小型研究显示,使用此种滤器的肺动脉栓塞复发率为0-0.5%。关于此滤器的随诊很有限,结局数据没有严格基于影像学标准。体外研究显示,这种滤器的双层结构更有利于局限小型血栓。若干个案报道引起人们对腔静脉血栓形成、迁移、J型顶端导丝截留倾向性的关注。此装置在连接支杆上附有固定钩,是永久性滤器。
 

Gunther Tulip Vena Cava MREye滤器
       Gunther Tulip Vena Cava MREye滤器外观锥形,具有四个从顶点向外向下发散的支杆,从底面看去,支杆构成X形。支杆直径0.45毫米,末端为钩形,在支杆末端以上几毫米的位置和支杆顶点位置上,固定有一个金属圈的两端。这种滤器设计样式在置入下腔静脉之后,看上去就像是倒置的郁金香花冠。滤器为45毫米高,基底30毫米,FDA已经批准这种滤器可以应用于直径在28毫米及以下的管腔中。其放置鞘的外径为8.5F,对应于颈静脉入路的长度为45厘米,对应于股静脉入路的长度为80厘米。尽管这种装置自2001年起才在美国应用,但在欧洲从上世纪九十年代初起就已投入应用。在一个多中心的研究中,运用此装置后肺动脉栓塞的复发率为3.6%,该数值和其他种类的滤器相似,而腔静脉血栓的发生率为9.6%。
       在欧洲和加拿大,这一装置作为永久性和可回收型滤器进行应用,FDA正在评估审核其能否在美国作为可回收性滤器。对于短期内禁忌抗凝的患者(如近期创伤或手术史,或即将手术)会需要使用可回收性滤器。在直观上这种可回收性也颇具吸引力,因深静脉血栓和肺动脉血栓形成往往是一个时间自限性疾病,而人们常对永久性装置的远期耐用性和安全性存有顾虑。多个报道描述了Gunther Tulip滤器可以成功回收,操作者运用鹅颈型金属线环捕捉器以及11F的运载鞘经过右侧或左侧颈静脉取出该装置。制造商建议,滤器的取出最好在置入后10天之内进行,因为滤器的上皮化会在置入12到14天之间发生。Millward等人报道,在滤器置入2天到25天之间的病例中,有98%可以成功取出滤器。Tay描述了在下腔静脉内反复重新定位Gunther Tulip滤器,这样可以将滤器的植入时间延长到开放的卵圆孔闭合的19天之前。像很多同时期的滤器设计样式一样,关于Tulip滤器的研究结论受限于短期的随诊时间和有限的病例报道数目。

Recovery腔静脉镍钛滤器
       Recovery腔静脉镍钛诺滤器(RNF)(Bard)是FDA最近批准的可以应用的装置。在2002年FDA批准其作为永久性装置应用,2003年FDA又批准其作为可移动性滤器在美国进行使用。RNF由12个0.13英寸的镍钛诺金属丝组成,一个镍钛诺套袖结构将这些金属丝的顶端汇聚起来,形成一个两层锥体。下面一层由六条支腿构成,每个支腿的末端为一个弯曲的固定钩。这一装置的设计目的是作为一个类似于Simon镍钛诺滤器的双层滤器行使功能。其基底部直径为32毫米,高度为40毫米,推荐用于28毫米及以下的管径中应用。其通过一个7F的运载系统进行置入,和同时期由温度记忆合金构成的其他设计一样,这种滤器只需要用标准的室温下肝素化生理盐水进行灌洗就可以了。这种滤器的移除需要通过一个10F的颈静脉鞘,利用一个外覆有聚氨酯、由九只金属爪组成的回收器进行操作。在一项单独的研究中,报道记录的肺动脉栓塞复发率为0%,腔静脉血栓形成为0%,插入点血栓形成为0%,在平均置入53天的时间后,滤器的成功回收率为100%。尽管这一研究提示这种滤器暂时放置的时间也许可以更长,但是此项研究规模很小,只有32例患者,其中24例移除了滤器。和大多数滤器研究一样,其结论依据是临床随诊而不是系列影像学结果。报道中描述了一例滤器发生了4厘米的头侧迁移,后来发现滤器中局限了一大块血栓,需要用20F的外鞘进行移除。
 

滤器置入的技术 

入路选择:经皮置入腔静脉滤器所选择的入路通常是股总静脉或颈内静脉,偶尔也会选择肘前静脉或肱静脉。

麻醉:1%的利多卡因5ML在静脉穿刺前进行局部侵润麻醉。

       在血管前壁穿刺后,可以顺着导丝更换直径从小到大的一系列扩张器,从而扩张皮肤到血管内的通道。将最后将引导滤器输送器的血管鞘更换,而置入血管鞘就留置在腔静脉内。滤器引导系统经过血管鞘,之后滤器展开。也有作者对皮肤到血管内的通道进行小球囊扩张的方式,并认为对静脉的创伤更小,因此与过去放置一系列扩张器以获得足够的血管直径的方法相比,球囊扩张的插入点位置血栓发生率更低。现在应用的静脉切开术切开更小,即便在置入外鞘前还需要一系列扩张器,扩张器的数目也远远减少,因此没有人进行过类似的研究。已经证实经皮的静脉介入比外科手段暴露静脉的方式更为安全。由于滤器输送器的改进,许多商业上可用的滤器输送鞘已经可以一次性经皮穿刺进入血管内而不需要不断更换不同直径的皮肤扩张器。

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