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介入放射学的外科术前准备
患者的准备包括术前所有的方案计划。如上所述，麻醉方式的选择应征得患者的同意。患者的体位由需要进行的手术操作决定。多数的血管内操作为仰卧位，但也有例外。举例来说，对腘动脉进行操作需俯卧位。四肢的摆放也很重要。当对上肢进行操作时，应该呈外展位置于臂架或桌子上。最后，腹股沟部位的操作需避开会阴部。一般都推荐使用贴膜将此区域覆盖。 备皮对于消毒是很重要的。将手术区域内的毛发用电剃刀细心刮净。消毒时使用无菌的10%的碘伏溶液（Triad Disposable inc.）或同等的消毒剂，从切口的部位开始环行向四周涂擦。如果有碘过敏的情况，可以使用4%的葡萄糖酸洗必泰（Steris Corp.）。一般消毒的范围比所需的大一些。举例来说，将双侧腹股沟区域消毒上至脐，下至膝关节，可以利于暴露股部血管。这样就可以在较为困难或紧急的情况下延长切口，需要时也可以使用另一侧腹股沟区。可以预防性给予抗生素，尤其是使用假体材料时。手术区需铺无菌、防水的布单将解剖部位包围显露。所有手术人员均应刷手，使用无菌器械并遵循无菌原则。 解剖暴露
解剖暴露股动脉是最常用的血管内手术途径。如前所述，腹股沟韧带连接髂前上棘和耻骨结节，股总动脉在此发出。这就是一个很重要的解剖标志，因为皮肤切口应在腹股沟韧带开始，而不是腹股沟褶，这样才能很好的暴露股总动脉。在此区域可以使用最大直径的套管插入。传统方法为皮肤上纵行切口。但不幸的是这样的切口通常处于腹部和上股部的相互摩擦的区域而不易愈合，尤其是肥胖的患者。这样就有潜在伤口感染的可能。因此可以用横切口和斜切口，位于下腹部皮褶之下。 这样就可以使切口避开擦烂区，而减少伤口感染的发生率。手术中可以使用解剖刀切开皮肤。纵行切口是沿着动脉走行方向，可以通过触摸动脉搏动定位。横切口是平行并稍低于腹股沟韧带。然后就可以使用电凝器将皮下出血部位止血。用电凝器分离皮下组织，包括Scarpa筋膜。当完全分离此区域后，应将较为明显的淋巴管电凝或夹住，因为术后的淋巴管瘘是很麻烦的事情。在这里自固定拉钩是很有帮助的。在用电凝器分离皮下脂肪和深筋膜后，触摸动脉搏动定位动脉。用Church或Metzenbaum剪将血管进行锐性分离。注意不要横断隐静脉，其走行于动脉的前内侧汇入股静脉。当分离出股动脉后，最容易的方法是先在动脉前方分离出一平面。需要时就可以向上延至腹股沟韧带或向远端延伸。动脉的外膜通过其“眼睛充血”的外观很容易辨认。然后需注意的是动脉的内外两侧。通常结缔组织可以通过扩开和锐性分离进行分离。在这里应该注意保护好从股动脉发出的小分支，因为这些分支对于侧支循环有很重要的意义。需格外注意的是，在用镊子夹血管时，只能钳夹动脉的外膜以避免对血管造成损伤。在分离出股总动脉后，然后需注意股浅动脉是向远端延伸，而股深动脉是向后外侧延伸。由于股总动脉通常只有约4cm的长度，充分暴露股浅动脉和股深动脉是很重要的。只有需要将血管夹闭（control）时才需要将血管一圈周围完全分离。最好是将动脉内侧和外侧的组织分离至基底部，并用直角剥离器轻轻的绕过动脉。通常都需要在动脉周围进行轻柔的扩张。用硅胶管绕动脉两圈即可以将血管夹闭并阻断血流。如果这样血流阻断还不完全，可以使用血管钳。由于股深动脉是向后走行的，有时不容易进行环绕阻断。此时可以用管子从位于股深动脉上方的股总动脉以下穿过，再用线环的一端穿过位于股深动脉下方的股浅动脉，就可以很容易游离出股深动脉。将其绕股深动脉两圈以阻断其血流。在阻断血流前应静脉给肝素并循环3-5分钟。 不同的血管内器械有不同的血管入路方式。多数为单纯直接穿刺动脉。在此情形下仍需将动脉控制好以使管腔能够适当闭合。当需要进行动脉切开术时，将管环扎紧或使用血管钳。动脉切开的方式决定了操作的方式。对于严格的血管内操作，使用横切较好。这样可以减少动脉关闭后狭窄的可能。然而如果需要将桥血管置入血管，如股股搭桥，则应该使用纵切，因为这样可以更好的将桥血管调位，有更大的吻合口。其它有时需对股总动脉进行动脉切开。切开时将#11解剖刀插入动脉的前壁，将刀尖向上挑起。注意解剖刀只应穿过血管的前壁而不能损伤后壁。回血就能够说明动脉切开很成功，而没有回血时一般是管腔没有完全打开。然后用Potts剪剪开适宜的长度。使用浓度为50单位/cc的肝素盐溶液冲洗血管抗凝。 股静脉位于动脉的内侧，暴露是相似的步骤。然而不同于动脉的是，大多数静脉的属支都可以断离而不会产生不良影响，但大隐静脉除外，应将其保留以为将来所需。需注意观察静脉壁较动脉壁薄，因此在游离暴露周围组织时更容易造成损伤，尤其是后壁的结构。此外，用镊子夹持静脉时，将其整个夹住可以避免管壁撕裂。 在动脉切开或直接穿刺部位关闭前，应先确保已将残余组织从动脉管腔内冲洗干净，关闭时应用非可吸收缝线。缝合先从动脉切开的一侧开始，至另一侧完成。每针缝合都应将缝线显示清楚以避免内膜脱垂。有时可以先将两端缝合牵引作为支持，以利于缝合的完成。特别脆弱或损伤的动脉可能需要单次间断的修补缝合，而不是连续缝合。对于纵行动脉切开，有时需要补片以避免缝合后的狭窄。Dacron补片或静脉补片均可。Dacron补片可以直接切割成所需大小，而静脉补片需先取所需长度再纵行切开。两者均用连续非可吸收缝线闭合。 在动脉切开修补后，松开血管钳或管环恢复血流。需要时可以再进行补缝。触摸远端的血管搏动检查远端的血流情况。整个伤口检查止血。深筋膜用可吸收缝线连续或间断缝合。Scarpa筋膜用类似的方式进行缝合。皮肤最好用可吸收缝线连续缝合，紧邻皮肤表面进行皮内缝合。皮下层的闭合可以用u形钉，因为这样更美观而且皮肤缝合得更牢固。最后，在皮肤表面推荐使用一种封闭剂，即火棉胶（硝酸纤维素4%，乙醚75%，乙醇21%）（Amend Drug and Chemical Company, Inc.）或Dermabond局部皮肤粘合剂（2-辛基氰基丙烯酸酯）（Ethicon, Inc.），这样可以立即产生防水层以减少伤口的感染，尤其是在腹股沟区。 暴露肱动脉相对更容易一些。触及动脉搏动后作纵行切口，确保其在肘褶以上。位于或穿过皮褶的切口不易愈合而造成挛缩。用电凝分离皮下组织。二头肌腱膜最好切开分离而不用电凝，以避免损伤正中神经。分离出动脉时，仍需注意不要损伤其内侧的正中神经。介入的途径和股动脉相似，只是肱动脉更细一些。因此，更需注意在闭合或修补动脉时不要造成管腔狭窄。 |