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介入操作的麻醉
良好的麻醉是所有介入操作的基本内容之一。最终麻醉方式的选择需要麻醉师、临床医生和患者经过交流而确定。多数血管内操作不需要使用全身麻醉。但有些患者更喜欢“被催眠”。此外，一些患者不能耐受操作过程或体位，也需要使用全身麻醉。与局部麻醉或镇静加局麻相对，全身麻醉需要麻醉师的协助。另外气道管理是必须的，通常使用气管內插管。吸入麻醉剂包括氧化亚氮，异氟烷，七氟烷，氟烷和其它一些药物，但通常情况下不使用氧化亚氮，因为它可能造成胃肠胀气，影响透视摄像。麻醉至少需要对心率，血压，呼吸频率，血氧和呼气末CO2进行严密监测，如特别需要可以进行有创监测手段。使用静脉麻醉剂可以辅助或替代吸入麻醉，包括巴比妥类，苯二氮卓类，氯氨酮，异丙酚和依托咪酯。同时也可以使用肌松剂和阿片类止痛剂起到辅助作用，如琥珀酰胆碱和芬太尼。 使用局麻药时一般不需有麻醉师。其作用机理为阻断神经膜的钠离子内流。这就使去极化不能进行，因此疼痛的刺激不能传导。通常情况下这些药物都是局部使用，合适的麻醉需要足量。然而过量使用毒性可能引起痉挛、心律失常等。举例来说，利多卡因推荐的最大剂量为4mg/kg。如1%浓度给70kg的成人使用，计算得出约需28cc。根据操作的不同，麻醉可能为足量也可能不需足量。一些操作允许使用更大剂量的麻醉剂。通常都需将麻醉剂进行稀释。此外也可以在其中加入肾上腺素，因其能够使局部血管收缩而减少麻醉剂的吸收。总的来说，最大剂量对不同的患者或麻醉剂来说都是不同的，但使用时应特别小心这些剂量的使用。 监控麻醉治疗（MAC）为辅以意识镇静剂的方法。这需要麻醉师和经过意识镇静训练的临床医生，或者为合格的麻醉师给药并对患者进行监护。在此可以使用前面所提到的静脉麻醉剂，如苯二氮卓类。MAC为局麻的辅助，可以使患者放松，更重要的是它能够有效的减少所需局麻药的用量。 除此之外，局麻药可以局部用于区域或神经阻滞。因此要成功完成麻醉，就需要对神经的位置和分布有很好的了解。麻醉剂的选择取决于操作过程的方式和长短。神经丛阻滞包括颈丛，臂丛，腰丛和股神经。尽管此时不需要麻醉师，但进行麻醉的人一定要在神经阻滞方面经过良好的训练。术后严密的随访以确保其下的神经没有受到损伤，也有很重要的意义。 局域阻滞还包括脊髓麻醉和硬膜外麻醉。当脊神经或支配所需手术部位的神经根麻醉时就可以起到阻滞的作用。脊髓麻醉需要直接穿刺入蛛网膜下腔。当穿入此间隙时会有脑脊液（CSF）流出。麻醉剂的剂量和配比将影响麻醉的深度。改变患者的体位可以控制药剂的分布。蛛网膜下腔阻滞可以单次给药也可以持续给药。一般同时使用阿片类药物和局麻药，如利多卡因或布比卡因。硬膜外麻醉在硬脊膜外直接作用神经根，也可以通过渗透入蛛网膜下腔间接的对脊神经产生作用。它与脊髓麻醉的区别在于起效的时间较慢，作用时受患者体位的影响较小。对于脊髓麻醉和硬膜外麻醉而言，副作用可以来自麻醉本身，如低血压和尿潴留，也可以来源于实际的操作过程，如抽CSF时出现头痛，以及感染和出血等。 总的来说，麻醉有很多种不同的方式，各自均有自身的优点和缺点。全身麻醉在镇痛和肌松的效果上最好；但它有更大的风险和潜在并发症的可能，包括死亡，肺炎以及恶性高热。有MAC或没有MAC的局部麻醉的风险较小，但其麻醉的效果稍差一些。局域阻滞有神经阻滞，脊髓和硬膜外等形式，各自均有其优缺点。最理想的是，根据患者的需求和所需操作对麻醉的方式进行选择。在术前向麻醉师进行咨询是非常有帮助的。 |