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对于医师来说，《新医改方案》最大的新突破之一，在于医师多点执业的合法化。在《新医改方案》公布后不久，卫生部很快制定并在2009年9月16日发布了配套文件《关于医师多点执业问题的通知》（卫医政发[2009]86号），提出了医师单定点执业到多定点执业的前提条件，即原注册医疗机构与当地卫生行政部门的双重批准。2011年7月25日，卫生部办公厅发出了医政司制定的《关于扩大医师多点执业试点范围的通知》（卫医政发〔2011〕95号），明确“在试点地区，符合条件的医师可以申请增加2个执业地点，分别作为第二和第三执业地点，其原执业地点为第一执业地点”。这一通知细化了“双批准制”的游戏规则，所有向当地卫生行政部门申请拥有第二、第三执业点的医师，必须出具的申请材料中必备“第一执业地点同意其多点执业的证明”。双批准制度的客观效果是把国家《新医改方案》打开的一扇窗子，又悄悄回掩了一些。
在注册医师是否允许多点执业的制度安排上，共有10个试点城市对此有所提及。目前，全国各地普遍执行“双批准制度”，唯有昆明市的“多点执业试点”稍微宽松一点，确立了当地卫生行政部门单批准的制度，即副主任及以上级别的医师只要向卫生局提出申请，便可获得三个地方的执业许可。
在是否实现全员劳动合同聘任和岗位管理上，共有12个城市的方案中明确提出了相应要求，即同现有员工签订合同期2年－5年不等的劳动合同，合同到期后视员工表现决定是否续签，同时以岗位管理代替编制管理，弱化人员编制的概念，使编制仅仅成为政府财政投入的一个参照依据。但我们实际调研中看到，少数城市公立医院用人权力依然掌握在卫生局、编制办等行政部门手中。个别城市甚至还提出要“强化编制管理”。
（五）价格制度：零差率？差别加价？
公立医院中的药品和医疗服务的价格制定目前还是由发改委物价部门与卫生等行政部门联合决定的，这样就限制了医保机构与医疗机构谈判机制的形成，无法通过医保付费改革，以契约化的方式控制医药费用的快速增长。此外，现有的药品加成政策，即药品加成管制，已经成为公立医院药价虚高的主要原因，因此亟待解除现有对医疗服务与药品不必要的价格管制。
通过分析各试点城市的公立医院改革试点方案，同时结合实地调研，我们发现，多数试点城市财政部门的相关人员及各医院的相关负责人均表示支持差别加价，或干脆取消加价限制，而来自物价部门甚至纪检和纠风部门的阻力使这一措施无法变成政策。反对的理由是这一改革会使公立医院“二次议价”合法化。因此，从方案中，我们看到所有试点城市均提出要取消药品加成，但所有城市均未表示要执行差别加价或取消加价限制，而是清一色地想要通过财政或医保补偿来弥补公立医院取消药品加成后的损失，这无疑是选择走上了再行政化的道路。
我们实际调研中还发现，目前尚未有一个试点城市愿意在公立医院中真正执行药品零差率政策。
我们还未看到有哪个城市能在五个方面全部采取了去行政化方向的改革措施，当然也没有哪个城市完完全全地走再行政化之路。很多试点城市均在去行政化与再行政化之间摇摆，这与《指导意见》本身方向就不甚明确有直接关系。
结论与政策建议
众所周知，中国是一个大国，各地的情况千差万别，公立医院所面临的问题、挑战和机遇不尽相同。这固然是一个事实。但是，我们也应该承认，所有地方的公立医院均处于相似的组织和制度架构之中，这就是孕育于计划经济时代的事业单位体制。这种体制的特征就是行政化，即公立医院运营的诸多方面受制于诸多政府部门的行政干预。而中国各地公立医院改革所面临的挑战，也具有一个突出的共同点，就是如何打破原有事业单位体制的羁绊，让公立医院走向去行政化。
在很多情况下，导致去行政化改革迟滞或受阻的根本原因在于政府部门对所有可能消弱其权力的改革举措采取消极甚至抵制的态度。英国哲学家罗素（Bertrand Russell）说过，“世界是没有希望的，除非权力能被驯服。”权力能不能被驯服暂且不论，只要某些政府部门能把某些根本没有必要死抱着不放的行政权力下放给公立医院和其他公立组织，中国的公立医院改革就会有一些希望。如果各级政府的各行政部门能创造条件，让公立医院走上去行政化的道路，整个医疗服务体系的改革才有希望。
因此，我们提出如下政策建议，供中央和地方所有政府部门以及社会各界参考：
第一，切实落实“管办分开”的原则：在卫生行政部门之外建立专门的公立医院管理机构，行使政府办医职能，同时厘清卫生行政部门作为医疗卫生事业全行业“监管者”的职能。
第二，完善法人治理结构：公立医院建立并完善以理事会制度为核心的新型法人治理结构，切实赋予理事会行使战略管理的职能。
第三，建立政府购买服务的新机制：公共财政通过购买服务，促使公立医院行使社会职能，保持社会公益性。基本医疗服务（其中包括基本药物）可以通过公立医疗保险来购买，而其他特定的具有社会公益性的服务，可以通过各种特定的项目来购买。
第四，推进人事制度改革：在公立医院中全面推进全员劳动合同制，最终形成医疗人力资源市场化的全新格局，即医师成为自由职业者、院长成为职业经理人。
第五，推进价格管制改革：在维持医疗服务和药品零售价格最高限价管制的前提下，解除其他各种类型的价格管制，尤其是药品加成管制，让医保机构与医疗机构建立新型的谈判机制，通过医保付费改革，以契约化的方式控制医药费用的快速增长。
作者顾昕为北京大学政府管理学院教授，余晖为中国社会科学院工业经济研究所研究员，王为中国社会科学院研究生院硕士研究生
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