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另一种改革思路则是依据“管办分开”的原则，推动去行政化，以彻底打破公立医院所处的行政等级体制，赋予公立医院真正的独立法人地位。因此，去行政化的另一种说法就是法人化。
事实上，公立医院的改革乃是全球性公共管理大变革的一个组成部分，而其大趋势就是引入竞争、引入市场机制、引入基于市场的新型监管体制。具体而言，公立医院的改革有三大模式，即自主化、法人化和民营化。在自主化模式中，公立医院的管理权要从政府行政机构的官员那里转移到医疗机构的管理者手中；在法人化模式中，公立医院直接转型为独立的法人实体，在医疗服务市场中同民营医院竞争，政府只是通过参与其董事会的运作来影响医院的战略性决策；在民营化的模式中，政府则通过各种手段，将已有公立医院的部分存量或者新增服务，以契约化、租赁或者出售的方式，转给民办机构来运营。部分公立医院甚至整体转制为民营机构，一般而言是非营利性组织。
这三种模式在世界各地的改革中都得到广泛试验。究竟哪一种模式最佳，目前尚没有明确的答案。改革模式的采纳取决于很多因素，例如制度环境、医疗服务市场的结构、医疗服务的种类、公共管理的能力、监管架构的发展等。改革模式是多元的，但不论采纳何种模式，最为重要的是实质性地改变医院与政府的关系。无论如何，那种政府大包大揽、以等级化行政组织建立医疗服务递送体系的模式，应该遭到抛弃。在这个意义上，即便得到充分的落实，自主化模式也是一个不大彻底的改革模式，一般只适用于市场不足的地方，例如偏远地区，包括海岛、山区或人口稀少的地区。
在国际上，公立医院改革的趋势是超越自主化，走向法人化或民营化。无论是法人化还是民营化，改革后的医院，不论大小，不论原来的隶属关系，不论新的组织形式如何，都应该变成独立的法人实体，而不是政府部门的下属单位。所有改革均涉及到以新型的契约关系来取代原有体制下政府与医院之间的行政关系。对于政府来说，建立并且维护一个公平的市场竞争环境和监管体系，平等对待所有医院，无论公立还是民办，对于改革的成功是不可缺少的必要条件。
简言之，去行政化是国际公立医院改革的大趋势。那么，中国公立医院改革到底应该走再行政化还是去行政化的道路呢？在政策文本中，这两种改革路径的选择究竟是如何呈现的呢？在实践中，这两种改革路径又有怎样的命运呢？
两种改革路径并存
《新医改方案》的“指导思想”这一部分（第一条），重申了十七大报告中提出的“四分开”原则，即“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”。其中，“管办分开”是指导公立医院改革的核心原则。
所谓“管办分开”，就是让公立医疗卫生机构同各级卫生行政部门脱离行政隶属关系，成为真正独立的法人。在实施行政脱钩之后，公立医疗卫生机构只有大小之分、有名无名之分、专科与综合之分，而不再拥有行政级别。曾经有一些公立医院的管理者和卫生行政部门的领导大声呼吁医院不应拥有行政级别，可视之为公立医疗机构去行政化改革的象征。
然而，尽管《新医改方案》明确了公立医院“法人化”改革的方向，但是对于如何落实“管办分开”没有给出具体的指导原则。目前关于“管办分开”的讨论和实践，主要停留在将公立医院的经营管理职能从原来的政府机构分离到另一个政府机构（或准政府机构）中去，诸如“医院管理局”、“医院管理中心”或“医院管理集团”之类的机构。只有在实行行政脱钩之后，所有医院才能建立规范的法人治理结构。法人治理结构的基本功能在于完善一个组织内部的控制与制衡机制。因此，理事会和监事会本质上都是一种问责（accountability）制度。
去行政化或走向法人化的改革意味着政府与公立医院的关系发生了深刻的变化，也意味着政府的职能发生了深刻的变化。在去行政化的新制度架构中，各类公立医院尽管由不同的政府部门出资建立，但是它们都成为独立的医疗服务提供者，即独立的法人，拥有完全的管理自主权。政府部门，包括卫生部门、财政部门、人力资源管理部门、物价部门，则扮演两个角色：其一是监管者，包括对医疗服务市场准入、医疗服务最低质量保障、医疗服务项目和药品的最高价格等方面进行管制；其二是服务购买者，包括对公共卫生服务、基本医疗服务（通过公立医疗保险）、特定类型的医疗服务（例如精神病、传染病以及各类疑难杂症）、医学理论和技术前沿的探索，进行购买。唯有如此，公立医院才能与民营医院成为身份平等的服务提供者，在同一个平等的平台上竞争，以自己全面良好的或独具特色的服务品质来换取来自民众自费和医保机构更多的付账，同时争取来自政府的各种项目。
无论是国家的《新医改方案》还是国家的《三年医改实施方案》，基本上都明确了公立医院法人化的改革方向。然而，有所缺憾的是，国家医改方案在去行政化以及重新界定政府各部门的职能上，着力不深、着墨不浓。尤其值得注意的是，对于“管办分开”原则的意涵，从来也没有明确的解释。由此，卫生行政部门究竟是医疗卫生事业全行业的“监管者”还是“管理者”，这一字之差却没有在任何正式的政府文件中加以澄清，导致在认识上和实践中的混乱迟迟无法得以纠正。如果政府部门的职能都无法厘清，各地的改革进程在再行政化和去行政化之间摇摆自然是可以预知的。
在某些其他重要环节上，再行政化和去行政化的两种思路并存。例如，就医疗服务、药品和耗材的价格制度上，国家《三年医改实施方案》一方面“要求适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格”（第6条），另一方面又提出“鼓励各地探索建立医疗服务定价由利益相关方参与协商的机制”（第9条）。前者似乎暗示了现行行政定价体制的不可动摇性，但并未考虑到这样的要求实际上已经提了十多年却根本不可能变为现实；而后者又为改革现行行政定价体制开辟了某种新的空间。
又如，就公立医院的药品收入而言，国家《医改实施方案》提出了所谓“药品零差率”的政策，即取消药品加成。这意味着，政府继续对公立医院的药品出售行为实施两大管制，即零售限价管制和药品加成管制，只不过是将现行管制下的药品加成率从15％改为0％。在药品零差率政策下，无论政府通过何种渠道（直接靠财政拨款还是间接靠医保基金）来为公立医院补助药品加成取消之后形成的亏空，公立医院多开药、开贵药的行为根本不会发生实质性的改变，因为药品加成名义上取消了，但实际上是以其他的名目又回来了。“药品零差率”政策，即“取消药品加成”，依然维持了政府对公立医院药品出售行为中加价率的管制，而这种管制是没有必要的，效果也是极为糟糕的。这一政策与去行政化思路中所蕴含的“取消药品加成管制”措施，只有两字之差，但是其原理天地之差，其效果也必然是天壤之别。 |