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再行政化还是去行政化？
然而，公立医院改革的步伐是相当缓慢的。按照常规，关于公立医院改革的配套实施文件应该在《新医改方案》颁布半年后（也就是2009年下半年）出台。但直到2010年2月10日，《关于公立医院改革试点的指导意见》（卫医管发〔2010〕20号）（以下简写《指导意见》）才终于公布。公立医院改革文件“千呼万唤始出来”这一事实本身，就昭示着公立医院改革的艰难性。紧接着，国家医改办选定16个城市作为国家公立医院改革试点城市。
公立医院改革究竟改什么呢？2009年10月19日，卫生部部长陈竺在一次专访中提到：“我记得领导同志有讲过，公立医院改革，不是改革医务人员，某种意义上来说，是改革政府。”现在，公立医院改革其实是政府改革的理念，已经成为一个普遍接受的说法，甚至成为套话了。更深刻的问题在于，与公立医院改革相关的政府改革究竟包含哪些内容？哪些内容是核心、是关键？究竟如何推进这样的改革？哪些改革政府的工作属于卫生部的职责，而哪些属于其他政府部门的职责？对这些问题，有关政府部门并没有给出详细的说明。仔细看一看2010年2月11日五部委联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》，其中的确涉及了很多政府改革的内容，但也有不少内容涉及公立医院自身的运行（例如加强医院管理、改善医院服务、调动人员的积极性等等），与政府改革的关系不大。
其实，“改革政府”的关键就在于转变政府职能。受到计划经济中行政化体制的影响，我们的政府依然处在转型之中。在很多社会经济领域，政府既是赛事游戏规则的制定者、组织者和裁判员，也是赛事参与者的领队和教练。因此，监管与行政管理不分的情形在我国比比皆是。所谓“监管”，是依据既定的规则来判定违规行为的存在与否并确定惩罚的方式与力度，至于非违规行为的水平高低，这并不是监管者需要操心的事情。而“行政管理”，则是行政上级对下属行为进行干预，在很多情况下不仅要确保没有违规行为的出现，而且还要关心非违规行为的好坏，亦即要操心下属机构管理水平的高低。
同样的道理，在医疗领域，政府的重心究竟是监管，还是行政管理，这一点在现实中并不清楚。无论是在理念上，还是在具体的施政上，都不清楚。很多人把两者混为一谈。如果政府职能在于监管，那么政府就没有必要操心医院的质量提升和服务改善，而是应该把全部的注意力放在涉及到医疗卫生资源配置以及政府与医疗机构之关系的制度建设。制度恰恰是一种公共物品，不可能指望游戏的参与者自己来制定，因此制度建设正是政府的职能。把制度搞对了，亦即游戏规则合理了，并严格依据制度进行公正的监管，质量高、服务好的医院能获得极大的好处（例如声誉和收入），它们自然就会像杰出的运动员一样自觉努力地纠正自己的错误行为，并提升自身的实力。然而，将政府监管与行政管理混为一谈，却是当前中国公共管理和公共政策中普遍存在的问题之一。这一点并不限于这次公布的公立医院改革方案。
因此，毫不奇怪，从全国范围来看，公立医院的改革步履维艰，系统性的、实质性的、有影响的制度变革基本上尚未开展。无论是管理体制，还是运行机制，依然“涛声依旧”，而“药价虚高”、“药费虚高”等痼疾并未祛除。即便是在大多数国家级试点城市，公立医院改革的进展也不乐观。不少地方的公立医院，尤其是大中型公立医院，正处于所谓医疗服务市场“购销两旺”的好时期，因此无论是当地政府还是相当一些公立医院，对于短期内看不到好处的改革措施，缺乏探索的主动性和积极性是不难理解的。同时，很多地方对于公立医院改革的方向和重点并不清楚，要么以政府输血（增加一些投入）应付一下，要么以不断要求医院改善内部管理来充当改革，要么在公立医院改革的路径选择上左右摇摆或举棋不定。
值得注意的是，很多专家、媒体和地方主管都把焦点放在了“政府财政补偿”上，异口同声疾呼“落实”。当然，政府与公立医院的财务关系如何界定，这的确是涉及到公立医院最为重要的政府改革事项之一。但众多利益相关者，尤其是卫生行政部门中相当一部分官员以及相当一部分公立医院的院长们，关心的似乎并不是游戏规则的改变，而是单纯关心政府是不是直接向公立医院提供了更多的补贴。这显然是弄偏了公立医院改革的焦点。谁都知道，如果政府的执政理念、执政方式和施政制度不改变，政府砸钱的过程就会变成老百姓的纳税钱打水漂的过程。
在卫生部门，这样的情形直到2011年初夏才出现了些微改变的迹象。在5月26日由卫生部医疗服务管理司主办的“公立医院院长专业化职业化培训项目启动暨研讨会”上，卫生部副部长马晓伟在发言中指出，随着全民医疗保险的拓展以及公共财政补需方力度的不断强化，政府为公立医院“精心培育打造了一个医疗消费市场”，但是公立医院还不适应医疗保险购买医疗服务的格局，“认为只有财政直接往医院兜里揣钱才叫投入，补给医保的钱不叫投入。”他希望公立医院的院长们注意到中国医改的如下大趋势：“未来国家不会大规模地投入供方，基建不能重复搞，设备不能总买，退休金也不能总花，更不会年年闹‘非典’。所以吃饭要靠公立医院自己。公立医院靠什么吃饭呢？靠医保，靠医院通过竞争机制获得国家投给患者的钱。”可以说，这样的认识才预示着公立医院改革的新希望。
简言之，公立医院改革的艰难性，归根结底缘于改革的思路并不明确。实际上，无论是就医药卫生体制的整体改革，还是就公立医院的局部改革而言，都存在着两种改革思路，一是再行政化，二是去行政化。
再行政化的思路，就是将目前公立医院所处的分散型的行政化体制，转变为集中型的行政化体制。从理论上，这一改革思路的完整体现是将公立医院中所有资源（人财物）配置的权力均集中在卫生行政部门。卫生行政部门中最集中的呼声就是对公立医疗机构的财务实施“收支两条线管理”，或者说实行全额预算管理。然而，众多政府部门对于现在掌握在自己手中的权力，例如基础建设审批权、人员编制管理权、价格制定管制权等，大都紧握不放。因此，再行政化的思路根本不可能变为现实。但是，这一思路的很多内容，例如财务上的“收支两条线管理”和药品与耗材上的集中招标采购等，却又体现在中央及各地医改的很多政策文件之中，以及各地的具体实践当中。 |