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甚少有疾病像子宫肌瘤那样，在选择治疗时面临精彩纷呈，眼花缭乱的局面。最早有传统的开腹手术和药物治疗。但随着介入放射学的发展，人们对生活质量的要求提高，网络时代的迅速传播，越来越多的人们选择子宫动脉栓塞术。然而与此同时发展的还包括，腹腔镜下的子宫肌瘤剔除，各种直接或影响引导下的热消融技术等。新技术的发展让病人和相关医生无所适从。 根据症状性子宫肌瘤的不同类型其治疗技术选择可以多种多样。有些是传统或为经典方式（如子宫切除或子宫肌瘤切除），有些为成熟的新技术（子宫动脉栓塞），有些是正在发展的新技术。在选择治疗的顺序中，首先是必须是适应症，即所要治疗的子宫肌瘤是症状性的。其次是选择的方式必须安全。创伤小相对安全，恢复快。第三是疗效确定。这一选择其实是复杂的，受到影响的因素较多。包括患者因素，肿瘤本身的因素，合并疾病等，有时甚至会取决于首诊医生的偏好，和非医疗的因素...。 但有些适应症和治疗的选择却是和证据水平相关，目前还难以确定。例如： 一个患有子宫肌瘤的育龄女性，要求介入放射科医生进行子宫动脉栓塞寻求怀孕。你将如何对患者进行解释？要回答的问题很多，子宫肌瘤影响生育吗？栓塞治疗后影响生育吗？即使尽管受孕，但经过子宫动脉栓塞的子宫生产安全吗？ 子宫肌瘤与不育之间的关系还有争议。以目前的研究结果还难于评估子宫肌瘤对生育的影响。主要原因包括子宫肌瘤多样性的表现（如位置，数目等），究竟哪种子宫肌瘤对生育有影响？而目前的子宫肌瘤分组计划（浆膜下，壁间和粘膜下肌瘤）并不充分，我们用于评估子宫肌瘤的方法也不一样（超声 vs. MRI）。以往的研究包括很多缺陷。 － 小样本，没有或对照组不合适，研究中包括回顾性分析 － 有众多的子宫肌瘤切除术的研究，但文献中没有记录术前病人是否不育 － 基于IVF的研究在西方受到宗教的影响，尽管子宫肌瘤治疗和助孕技术的发展极大的增加了肌瘤患者妊娠的机会。 子宫肌瘤如何导致不育？子宫肌瘤导致输卵管开口的物理性阻塞是最容易想到的原因。粘膜下肌瘤导致的内膜腔变形可能影响受精卵种植导致增加不孕的危险性。对肌壁间或浆膜下肌瘤导致不孕或影响助孕治疗结果的作用还有争议。干扰子宫收缩或局部子宫内膜的变化（高雌激素的环境，炎性介质和血管原性因素）都被考虑可能和子宫肌瘤导致不孕有关。但这种影响并不十分清楚。因此，对于不孕夫妇，在确诊为子宫肌瘤导致不孕前应评价其他可能导致不孕的因素。但子宫肌瘤却可可导致妊娠并发症如自发流产、早产、前置胎盘、先露异常或难产。若肌瘤位于胎盘下方，则胎盘早剥的危险性显著升高。 但究竟子宫肌瘤患者是不是可以导致生育能力下降呢？如果忽略子宫肌瘤的位置，与没有子宫肌瘤的女性比较怀孕率下降15％，婴儿安全出生率下降30％。流产增加67%[2]。不同于肌层或浆膜下子宫肌瘤，粘膜下子宫肌瘤不孕百分比会更高[1]。粘膜下子宫肌瘤女性与对照组比较，种植率从11.5％下降到3%，流产率从22%增加到47%，怀孕率从30％下降到14%[2]。浆膜下肌瘤几乎对怀孕或结果没有什么影响。 有些情况下需要考虑推荐进行子宫肌瘤切除术的理由。浆膜下子宫肌瘤可能影响受孕，或许被认为是怀孕失败的原因。而子宫肌瘤切除术可以改善这种类型子宫肌瘤影响的结果。浆膜下子宫肌瘤对于其它治疗可能不适合。 肌间子宫肌瘤虽然与怀孕率下降有关，但是治疗的影响却不明显。因此，肌间子宫肌瘤的治疗应基于怀孕史，外科手术史，合并症以及肌瘤大小个体化治疗。 考虑到子宫肌瘤切除术可能增加出血，感染，术后粘连（＞50%和在后续的怀孕增加不孕和减少生育），可以转TAH（2％~11%）－（transabdominal hysterectomy，经腹子宫切除术）。 而子宫动脉栓塞对试图怀孕的患有子宫肌瘤女性有何影响呢？答案是阴性的！子宫栓塞对试图怀孕的育龄女性没有影响，尽管其对卵巢功能有影响（减低卵巢功能）。但这种影响是取决于年龄的。Ahmad et al[3]在一项回顾性研究中收集32例病人（平均 34，26~45）。UAE前后测量FSH，绝经前期FSH没有影响，全部3例围绝经期病人都暂时性升高。Spies et al 随访73例子宫动脉栓塞术后患者，除一例＜45岁患者暂时性FSH升高，＞45岁患者FSH显著升高。（FSH水平的测定有其局限性，EMMY 研究 应用抗苗勒氏管激素（Anti-Mullerian hormone，AMH）测定，被认为较好地测量卵巢功能减少） UAE损伤子宫内膜对生育的影响？答案是如果使用微粒＜500um。欧洲临床试验表明，UAE比子宫肌瘤切除术明显与显著的生育下降能力有关。
子宫动脉栓塞后肌瘤的坏死和子宫内膜的改变或其它影响子宫内膜的环境并不影响受孕的能力。但生育不仅是受孕，子宫动脉栓塞对生育的影响的评价还需要大样本的研究。 1. Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril. 2009 Apr;91(4):1215-23. 2. Benson CB, Chow JS, Chang-Lee W, Hill JA 3rd, Doubilet PM Outcome of pregnancies in women with uterine leiomyomas identified by sonography in the first trimester. J Clin Ultrasound. 2001 Jun;29(5):261-4.
3. Ahmad A, Qadan L, Hassan N, Najarian K. Uterine artery embolization treatment of uterine fibroids: effect on ovarian function in younger women. J Vasc Interv Radiol. 2002 Oct;13(10):1017-20.
⒋ Rabinovici J, David M, Fukunishi H, Morita Y, Gostout BS, Stewart EA; MRgFUS Study Group. Pregnancy outcome after magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery (MRgFUS) for conservative treatment of uterine fibroids. Fertil Steril. 2010 Jan;93(1):199-209. Epub 2008 Nov 14. 6.
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