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  ALTERNATIVE TREATMENTS FOR UFE



     子宫肌瘤的治疗方式的选择取决于患者年龄，症状有无，是否保留生育功能及病人的心理意愿等因素而定。其处理有以下几种方式：
当前对子宫平滑肌瘤的治疗计划包括

1. 对没有症状的肌瘤进行包括盆腔和超声检查的随诊。
2. 对轻微症状使用非处方药（OTC）和/或口服避孕药(OCPs)。
3. 对中等症状的子宫肌瘤可服用亮丙瑞林（促性腺释放激素 [ GnRH] 激动剂），但停药后复发常见。
4. 而重度症状患者考虑外科手术或子宫动脉栓塞。

  （1）手术术式选择包括肌瘤剔除术和子宫切除术。
  （2）子宫动脉栓塞术是越来越广泛应用的一种非手术治疗。

    宫腔镜或/和腹腔镜，子宫肌瘤射频消融术，冷冻等新一代微创技术在子宫肌瘤治疗正在积极的探索中。

    内科治疗（medical treatment ）：症状轻的患者一般采用内科治疗，包括止痛药（OTC处方）、和口服避孕药（Progestin）、
 

期待疗法：

       对于肌瘤较小，无症状，不怀疑恶变和无子宫肌瘤并发症的患者，特别是围绝经期病人，由于绝经期后卵巢功能减退后可能使子宫肌瘤肌瘤退缩或缩小，可采取期待疗法，即在临床及影象学方面实行定期随访观察（3～6个月1次）。根据复查情况再决定其处理。通常观察至绝经期肌瘤自然消退。但也有少数绝经期后女性子宫肌瘤不萎缩，反而增大。
 

药物治疗：

        子宫肌瘤是有很多人都关注的疾病之一。因此，子宫肌瘤新的治疗方法的发展几乎发生在任何时候，包括外科治疗，非外科治疗以及药物治疗。作为从事这一方面治疗的医生，我们也需要不断更新关于子宫肌瘤药物治疗的知识。

        子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤。我们都知道雌激素和孕激素在子宫肌瘤生长和发育过程中扮演重要角色。因此基于激素的治疗对：

        1. 激素产生；
        2. 激素受体；
        3. 激素活性；
     
        三方面的干预已经成为子宫肌瘤治疗的焦点。如应用暂时性抑制卵巢的药物如丹那唑（抑制垂体促性腺激素分泌）、棉酚、雄激素、孕激素等对子宫肌瘤有控制作用。


Fibroids and progestins（ Lethaby, Cochrane 2005；Van Voorhis, JAMA 2009 ）

• ↓Risk of fibroid development using MPA and the levonorgestrel intrauterine system （ Sivin, Fertil Steril 1994）
• ↓Bleeding (endometrial hyperplasia and/or antigonadotropic activity)

• type A et B progestin receptors in fibroids （ Nisolle, Hum reprod 1999 ）
• ↑Mitotic activity in fibroids （Tiltman, Int J Gynecol Pathol 1985）
• ↓Fibroid size with mifeprostone （Murphy, Fertil Steril 1995）

Cui J, et al. Trends Mol Med 2013; 19:197-209

        近年来一种新型抗妇科疾病药物，促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）间接地减少垂体水平促性腺激素分泌，从而有效地抑制卵巢功能，从而减少子宫肌瘤对卵巢性激素的依赖达到治疗目的。

 

1. 激素的产生-治疗的可能性

     促性腺激素释放激素激动剂（Agonists）的机制

     主要对于有轻微症状育龄女性要求保留生育功能者，因肌瘤可能导致不孕或流产，药物治疗后使肌瘤萎缩潜在促使受孕，胎儿成活的可能。绝经前妇女，尽管肌瘤相对较大但症状亦轻，应用药物后，使子宫萎缩绝经，肌瘤随之萎缩而免于手术。有禁忌症需要治疗后方可手术者，或不愿手术者。但所有患者选择药物治疗前，均宜先行诊断性刮宫做内膜活检，排除恶性变。尤其那些有可疑症状的患者



 

子宫切除术

       在美国，每年需要进行600,000例子宫切除术。在这些手术中，大约有33%是针对子宫平滑肌瘤进行的。另一组数据显示，30%妇女在60岁时已经行子宫切除术，而其中60%是由于子宫肌瘤所致。每年仅因子宫肌瘤行子宫切除术的花费就为2千万美元，对于医疗体系而言这是一笔巨大的开支。子宫肌瘤的一些好发因素包括非洲-美洲血统、月经初潮早，以及高体质指数。

       在期待疗法、药物疗法尚不能改善病人症状，需手术者又不符合肌瘤切除者，宜行子宫切除术。子宫肌瘤子宫切除术的主要优点是使疾病完全治愈，去除将来发生肿瘤的可能性，特别是包括宫颈的全子宫切除术。有利于绝经后激素替代治疗。它的缺点是一种有创操作，危险性相对较高，恢复期较长。而且切除宫颈，缺少宫颈黏液分泌及润滑，阴道缩短，加之卵巢分泌雌激素减少，术后出现阴道干涩、可能因性交疼导致性生活质量下降。全于宫切除术邻近膀胱及输尿管损伤的发生率远大于次全子宫切除术。营养膀胱的血管和支配膀胱的神经损伤，可能使膀胱功能下降。明显增加阴道穹窿脱垂的发生率。

取决于

Vaginal Hysterectomy	Total Abdominal Hysterectomy
Laparoscopically Assited-Vaginal Hysterectomy	Laparoscopic Total Hysterectomy

4505 hysterectomies for benign disease (1990-2006)
Donnez, BJOG 2009

35 yold, G0 P0；3年前因巨大子宫肌瘤行子宫肌瘤切除术。

子宫肌瘤切除（剔除）术（myomectomy）

        肌瘤剔除术是在持续硬脊膜外腔阻滞麻醉或气管内插管全身麻醉下，进行下腹正中切口或耻骨联合上横切口。在暴露子宫后根据子宫肌瘤所在部位，大小进行壁间肌瘤　浆膜下肌瘤，粘膜下肌瘤，宫颈肌瘤剔除术。主要优点是可以保留子宫，缺点是手术本身出血量较多。包括膀胱、直肠、输尿管等邻近器官损伤风险相对较高，恢复期较长。常常会出现复发症状，有20-25%的病人最终需要进行另一次手术治疗（常常是子宫切除术）。

       浆膜下子宫肌瘤导致的临床症状或生育失败，子宫肌瘤切除术可以改善结果。与肌层内子宫肌瘤相关减少怀孕率，治疗的效果并不明显。因此，肌层内子宫肌瘤的治疗基于以前手术，以前怀孕的情况，合并症和肌瘤大小个体化考虑。但子宫肌瘤切除术的危险还包括出血，术后粘连（＞50%，导致不育/生育减少），专TAH（2%~11%)

 

• 43 岁G0 P0 • 已知多发性子宫肌瘤5年 • 肿块效应 • 腹部隆起  • 不希望怀孕

宫腔镜和腹腔镜

        子宫切除术和子宫肌瘤切除术一直是子宫肌瘤手术治疗的主流方法，可联合多种药物治疗方法使用。后者包括口服避孕药、口服及肌注孕酮，以及促性腺激素释放激素激动剂。尽管子宫肌瘤发生率高且其所导致症状严重，直到20世纪90年代之前，对于许多女性而言，子宫切除术和子宫肌瘤切除术仍然是所提供的主要治疗选择，对其处理方法还是鲜有创新。宫腔镜和腹腔镜技术的发展允许在某些病人中进行更小侵入性的方法去除子宫肌瘤还是今年发展起来的技术。包括

         腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（laparoscopic myomectomy，LM）
         腹腔镜下次全子宫切除术(laparoscopic subtotal hysterectomy ,LSH)
         腹腔镜下子宫切除术(laparoscoplc hysterectomy)。
         腹腔镜辅助的阴式子宫切除术(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy ,LAVH)
         腹腔镜下筋膜内子宫切除术(classical int rafascial supracervical hysterectomy ,CISH)。

       腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是指在腹腔镜下切除肌瘤保留子宫的手术。包括对浆膜下肌瘤，壁间肌瘤，阔韧带肌瘤的切除。该手术具有腹部小切口，损伤小优点；盆腔视野清晰，不易损伤邻近器官并发症发生率低。由于保持了内环境的稳定，对腹腔干扰小所以恢复快，住院时间短；同时可保留子宫,维持正常月经和生理功能。但不像外科手术可疑触摸子宫，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术容易遗漏小的、不引起子宫形态改变的子宫壁间肌瘤，最后导致术后复发。

       腹腔镜下全子宫切除术是指在腹腔镜下完全游离的全子宫，经阴道取出并在镜下缝合阴道壁。手术难点在于:处理子宫动脉及沿穹窿完整切除子宫。该手术对手术者技术要求高,操作技术难度较大。手术适应证与开腹全子宫切除术基本一致。

       腹腔镜下次全子宫切除术 是指在腹腔镜下切除病变的子宫体，而保留正常的宫颈组织。由于保留宫颈组织，也保留了宫颈分泌和完整的阴道长度，除了术后恢复快外，对性生活影响小。同时较好地维护了生活质量。这种是所有镜下子宫肌瘤手术操作术中最简单的一种术式，手术难点在于:套扎子宫动脉。子宫肌瘤的手术适应证与开腹次全子宫切除术基本一致。

       腹腔镜辅助的阴式子宫切除术是指在腹腔镜下处理圆韧带、附件、子宫动脉，分离宫旁组织，然后转为阴式子宫切除术取出子宫。除保留传统阴式子宫切除术后的优点外，还可通过腹腔镜检查盆、腹腔脏器，直观卵巢情况排除恶性病变；手术难点在于：阴道内的手术操作，需要手术者有较好的阴道手术基础。手术适应证与开腹全子宫切除术基本一致。近绝经期的妇女，倾向于行此种手术。

 

       基于影像、临床症状、文献证据和病人希望是决定治疗选择。这个病人是宫腔镜切除的良好适应症。子宫内避孕器（乙羟基二降孕甾烯炔酮 IUD）先试。因为左炔诺孕酮宫内缓释系统可以治疗子宫肌瘤。子宫动脉栓塞就子宫肌瘤的大小和位置是最小的侵入性治疗选择，但患者的主诉提示激素治疗也可能会成功。

Wamsteker classification （ESGE，European Society for Gastrointestinal Endoscopy 欧洲胃肠内窥镜检查术学会 ）

-Typ 0: intracavitary-Typ I : < 50% intramural-Typ II: > 50% intramural

 
宫腔镜


      宫腔镜最好的结果是＜2个肌瘤，＜4cm。有效性，1年为94.6%，5年76.3%【5】。主要并发症包括灌流液过量吸收综合征（fluid overload），子宫穿孔，感染和粘连（synechia）


37 yold, G2 P2；超声提示浆膜下和粘膜下子宫肌瘤；月经过多，无肿块症状，妇科医生推荐宫腔镜

盐水超声（saline sonography）/宫腔内超声（hysterosonography）有帮助

直接进行子宫动脉栓塞

影像和临床症状有理由进行内膜组织活检

患者为宫腔镜切除较好适应症
 

• type 0 or 1 submucosal fibroids with bleeding or infertility
• Posterior wall > 5 mm
• 2 steps procedure (volume and location)
• Normal menstrual periods 85% (number, size, type)
• Pregnancy rate 50%
• Complications 1-5%

活检证实宫腔内为：Endometrial Polyp

子宫动脉栓塞术

        根据子宫肌瘤在子宫的位置对其进行命名。粘膜下、肌间及浆膜下子宫肌瘤为三种主要的类型，这是根据子宫肌瘤中心的位置而定。粘膜及浆膜子宫肌瘤都可以是带蒂的，它们与子宫体的连接程度，常常是决定UFE是否为最佳治疗选择的因素。子宫肌瘤可以贯穿肌层即从子宫的浆膜面一直延续到子宫内膜面。偶尔它们也可能起源于阔韧带，而在这一少见的子宫肌瘤类型中栓塞的作用尚不为人知。相关技术本站有详细阐述。

        但为什么会选择栓塞治疗？和其它子宫肌瘤局部治疗一样，治疗的选择主要取决于成功的长期结果，包括症状长期控制，子宫肌瘤治疗后长期无复发（增强MRI），无需再干预治疗。这就需要子宫肌瘤在治疗后完全梗死，或将所有的子宫肌瘤梗死。而本站将回答：选择子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的现代证据是什么？但不管怎么说，从2003年全世界才有500例左右的子宫肌瘤子宫动脉栓塞，2006年这一数据增加到1200，但到了2011年全球大约有20万人进行了子宫肌瘤子宫动脉栓塞的治疗说明这一方法的安全和有效性。
 

40 yold, G0 P0；MRI，较大间质内子宫肌瘤。月经稍多，肿块症状，逐渐长大。从未成功受孕；子宫肌瘤被认为是主要原因；目前不希望怀孕。因为肌瘤切除困难，妇科医生建议子宫切除。

2003/03	2003/03

• 子宫肌瘤脱落（Fibroid sloughing）常需要进一步的侵入性治疗
• 子宫肌瘤脱落应该被视为粘膜下子宫肌瘤子宫动脉栓塞后常见可能的结果，治疗基于病人的症状
• 子宫肌瘤脱落可能导致子宫广泛的重塑
• 子宫肌瘤的脱落经常与行经困难、分泌物增加和子宫肌瘤部分排出

栓塞后粘膜下子宫肌瘤排出  2004/06	成功受孕 2006/09

32 yold, G1 P0；3年前发现子宫多发肌瘤。月经量多，贫血（铁补充），痛经。患者此时不希望怀孕，但希望保留未来怀孕的选择。妇科医生建议她子宫切除

 

子宫动脉栓塞术前	子宫动脉栓塞术前
术后4个月	术后12个月

• 鉴于患者的年龄，非靶栓塞的风险降低患者的生育能力，而使子宫动脉栓塞行不通
• 子宫动脉栓塞就子宫肌瘤广泛性而言并不适合
• 病人应该被告知病变过于广泛，怀孕是不可能的，仅有子宫切除才能改善症状。
• 子宫动脉栓塞可以成功地控制症状，相对于外科是个有价值的选择。但是预期子宫肌瘤会复发。