|
该实验的结果表明实验组患者（N=49例）治疗前的诊室基线血压178/96mmHg，在治疗后的第6个月平均下降32/12mmHg。对照组的患者血压均无变化。为了排除多种因素影响，可靠地反应血压波动和活动下真实情况，Symplicity HTN-2临床试验还进行了24小时动态血压监测，显示RSD组（N=20例）平均下降11/7mmHg（SD 15/11；血压变化，收缩压 P =0.006，舒张压 P =0.014）；对照组（N=25例）血压下降为3/1mmHg（SD 19/12；收缩压 P =0.51，舒张压 P = 0.75）。一个吸引人的概念是去肾交感神经支配术后可能潜在减少顽固性高血压患者服用抗血压药物的量。事实上20%的病人在去肾交感神经支配术后在随访至6个月之前服药量减少，对照组仅为6%。另一方面去肾交感神经支配术病人服用抗血压药物增加为8%，而对照组为12%（P = 0.74）。抗血压药物增加后血压的变化两组也是不一致的。治疗组血压下降31/12 ± 22/11mmHg（收缩压和舒张压 P ＜ 0.0001）；对照组在增加药物后血压的变化0/-1 ± 20/10mmHg（收缩压和舒张压分别为 P =0.90 和P =0.61）。
Symplicity HTN-2 还证实了Symplicity HTN-1在安全性方面的评估[26]。没有发现与消融器械或消融操作相关的严重的副作用（N=52），仅有一些轻微的并发症，包括1例穿刺相关的股动脉假性动脉瘤（手按压后消失），1例术后血压下降导致服用降压药物减少，1例泌尿系统感染，1例为了观察感觉异常（paraesthesias）延长了住院时间。1例背痛需要使用止痛药物。6个月后肾动脉影像没有发现射频消融部位任何血管异常，1例MRA显示以前存在的肾动脉狭窄获得进展，与射频消融无关，也没有进一步治疗的需要。
非常重要的是以血清肌酐、估计肾小球率过滤和Cystatin C水平为代表的肾功能，两组从基线到6个月时测定没有发生变化[26]。这些资料令人鼓舞地显示去肾交感神经支配术没有与操作相关的肾功能和肾血管的副作用。
有关RSD的临床试验表明多中心随机试验显示可以持续和显著降低顽固性高血压患者血压。这项技术没有操作相关的肾功能和肾动脉严重的并发症。基于原发性高血压神经病生理学的这项技术革新证实了高血压病人维持血压肾神经的重要相关性。
基于以上的临床试验结果，目前欧盟、澳大利亚和新西兰已经批准RSD技术应用于临床。美国FDA在2011年7月有条件地批准Symplicity HTN-3在美国进行临床试验。由美国高血压协会组织的这项研究采用多中心单盲，随机对照试验（www.symplifybptrial.com），计划入组500例难治性原发性高血压患者，主要研究终点是随机后到6个月主要不良事件的发生率以及从基线血压下降情况。目前试验正在进行中。
RSD的问题
RSD的疗效是否具有广泛的适用性，尚需要进一步验证。虽然非对照随访资料到现在为止超过两年，但对于疗效的长期持久维持的影响并不能确定。事实上，肾和心脏移植模型表明肾交感传出神经在受到损伤后可以再生长，导致对这种方法疗效时间有限的担忧。但是，基于以前的数据在人类肾脏移植病例达到功能性神经再支配的恢复几乎不可能[27]，而且在维持血压方面传出神经解剖再生的生理重要性还没有得到证实。如果功能性神经再支配发生，或许反应出血压再升高，重复去肾交感神经支配术治疗的疗效应该需要再探索。
去肾交感神经支配术在操作时肾的传出和传入交感神经纤维都损伤，导致肾传入神经信号减少。虽然还不能在人类直接测定传入神经的信号，但去肾交感神经支配术后中枢交感溢出（outflow）持续减少在最近得到证实，可能暗示传入神经纤维信号的变化是血压下降影响的重要促成原因[28]。
理论上担心的是在缺乏充分的肾交感神经支配的情况下，改变人体对于某些生理变化刺激的响应性。但是，人类肾移植的经验或许是最能说服人的证据-去神经支配的肾脏可以维持电解质和体液容量的动态平衡，选择性的去肾交感神经支配术更不可能导致严重的后遗症。
去肾交感神经支配术后6个月影像随访没有显示肾动脉的损伤，并不代表长期随访过程中出现病理改变。但值得注意的是，对比心律失常肺静脉消融（功率50W左右）肾动脉神经消融仅为8W，减少严重血管损伤的危险。
最后，在技术方面，治疗导管操作和肾动脉内的定位和能量释放背后的算法在未来还有改进的空间。
RSD展望
|