经皮胃冠状静脉栓塞术包括治疗食道静脉曲张，胃底静脉曲张以及它们两的联合。 经皮经肝胃静脉曲张栓塞术 基本技术有三： 1. 经皮胃冠状静脉栓塞术（percutaneous transhepatic obliteration，PTO 或 percutaneous transhepatic venous embolization，PTVE） 2. 球囊导管闭塞下顺行性静脉栓塞术（Balloon-occluded Antegrade transvenous obliteration） 3. 球囊导管闭塞下逆行性静脉栓塞术（Balloon-Occluded Retrograde transvenous obliteration） 后两者又被称为改良改良的胃食道静脉栓塞术 经皮胃冠状静脉栓塞术（Percutaneous Transhepatic venous embolization，或percutaneous transhepatic obliteration）是1974年瑞典人Lunderquist 和 Vang 首先提出来的。它是通过经皮穿刺肝内门静脉分支，seldinger 法置换导管后选择性进入胃冠状静脉或胃短静脉进行栓塞。主要是治疗门静脉高压导致的食管静脉曲张破裂出血，特别是没有较大分流的胃底食道静脉曲张。主要有经颈静脉途径、经肝途径和经脾途径进行胃冠状静脉曲张栓塞【6】。 球囊导管闭塞下顺行性静脉栓塞术（Balloon-occluded Antegrade transvenous obliteration，BATO）是指球囊阻塞参与胃底食道静脉曲张的供血静脉，主要是胃冠状静脉，注射液体栓塞剂。BATO可以减少硬化剂从胃底静脉曲张外溢（overpill）到门静脉系统。但是如果BATO是经TIPS途径，硬化剂的外溢是通过开放的TIPS分流通道进入肺循环，而不是门静脉系统。 股或颈静脉穿刺经肾路径 球囊导管闭塞下逆行性静脉栓塞术（Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration）B-RTO，或BRTO：1996年起自日本主要用于治疗胃冠状静脉静脉曲张有较大引流静脉的患者。在全世界范围也包括日本进行了许多的研究。在过去十多年已经证实其临床有效性。 在治疗胃食道静脉曲张和异位静脉曲张（如十二指肠和系膜静脉曲张)时，经常探寻经静脉阻塞可选择的路径（route）。这些可选择的路径被分类为： A. 经门静脉路径（经皮经肝、经TIPS和经脾静脉） B. 经静脉系统路径（systemic venous access，经颈静脉和经股静脉） 最常见的路径为经皮经肝路径。这一路径既可以单独进行，也可以联合球囊辅助的静脉栓塞术。经皮经肝路径的技术成功率在44-100%。联合球囊辅助的静脉栓塞术罕有不成功的。 还有其它的路径较少被阐述，但是它们技术上更具挑战性，成功率也不高。它们是： 1. 经膈静脉 2. 经回结肠静脉 3. 经精索静脉 4. 经奇静脉 5. 经肾包膜静脉 6. 肋间静脉 B-RTO的适应症 A. 绝对适应症 （1） 胃冠状静脉曲张破裂出血的急诊病例；胃冠状静脉曲张破裂出血的历史；有胃-肾分流的破裂危险者 （2） 由于腹膜后分流肝性脑病患者 B. 相对适应症 （1）肝性脑病由于肠腔分流（mesocaval shunt）； （2）出血，由于门静脉高压导致的异位胃十二指肠静脉曲张和系膜静脉曲张【4,5】。
C. 相对禁忌症
门脉高压胃底静脉曲张发病率5-33%，胃静脉曲张出血25-30%/ 2年，胃静脉曲张死亡率45%。 
胃底静脉曲张栓塞技术（BRTO）
硬化剂 1. 5% EOI（ethanolamine oleate iopamidol，油酸氨基乙醇）：10%ethanolamine oleate，+ 相同剂量的水溶性造影剂。最常用的硬化剂 2. 泡沫硬化剂：泡沫硬化剂（Polidocanol，聚多卡醇）+水溶性造影剂+空气【1,2】 （1） 3% plidocanol+室内空气+造影剂= 1:2:1【1】 （2） 3% plidocanol 2ml + 空气8ml 【2】 3. 4-乙基-1-异丁基辛烷基硫酸钠（Sodium Tetradecyl Sulfate，STS）或称为sotoradecol+ Lipiodol + 空气【3】 空气或二氧化碳气: 3% STS : Lipiodol = 3:2:1【3】 4. 无水乙醇（Absolute ethanol）被同时用于阻塞小的侧支静脉，或当EOI栓塞大静脉曲张时，超出最大单次剂量（maximum single dose）。 技术: 阻塞曲张静脉 （1）6F直径20mm球囊导管（球囊长20mm），通常可以通过8F预形引导鞘管。＞10mm直径球囊导管也需常备。楔导管的操作可以减少EOI的需求量（降级技术 downgrading technique）。 （2）检查侧支循环：球囊导管阻塞胃-肾分流情况下显示侧支循环。一般膈下静脉是最多的静脉（lagest in number），心包静脉通常会扩张。此时（under these circumstance）注射硬化剂并不会流向胃静脉曲张，而是通过侧支循环流向下腔静脉和奇静脉系统。因此必需仔细地阻塞侧支循环。分级侧支循环静脉（grade the collateral vein）和阻塞侧支循环静脉根据： 1）在球囊阻塞下分流通道注射造影剂，分级侧支静脉形成和胃静脉曲张。 2）1~2 级罕有需要进行栓塞治疗 3）3级以上静脉曲张需要进行栓塞。 4）大的静脉需要弹簧栓子。 5）2-4级进行一次降级技术，并且如果成功，不阻塞或少阻塞侧支循环静脉。 （3）EOI 的注射必需确保没有过度阻塞静脉，如果微导管通过球囊导管超选择进入胃静脉曲张注射或充盈EOI。EOI最大量设置在20ml。EOI可以在透视下显影的能力。EOI注射后，球囊导管需保留5小时或更长。拔管前注射少量造影剂证实分流通道的阻塞。最后撤出球囊导管。 围手术治疗 Haptoglobin（结合珠蛋白）：术前术后静脉注射，防止EOI 破坏红细胞膜，溶血后导致肾功能衰竭。 联合治疗 结果 技术成功率 临床成功率 （1）术中评价 （2）术后评价：Sun A, Shi YJ, Xu ZD, Tian XG, Hu JH, Wang GC, Zhang CQ .MDCT angiography to evaluate the therapeutic effect of PTVE for esophageal varices. World J Gastroenterol. 2013 Mar 14;19(10):1563-71.
（3）再出血复发率： Johnson WC, Nabseth DC, Widrich WC, Bush HL Jr, O'Hara ET, Robbins AH. Bleeding esophageal varices: treatment with vasopressin, transhepatic embolization and selective splenorenal shunting. Ann Surg. 1982 Apr;195(4):393-400.
胃底-腹膜后分流狭窄
治疗的选择？ 1. 观察；2. β受体阻滞剂；3. 内镜下注射；4. TIPSS；5. PTO；6. BRTO。
BRTO，通过胸廓内静脉
1. Kiyosue H, Ibukuro K, Maruno M, Tanoue S, Hongo N, Mori H. Multidetector CT anatomy of drainage routes of gastric varices: a pictorial review. Radiographics. 2013 Jan-Feb;33(1):87-100. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
