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 颅内动脉狭窄的流行病学研究

作者:李作汉 单位:南京医科大学脑科医院

       颅内动脉狭窄是引起缺血性卒中的主要原因之一。流行病学研究表明，约10％-29％的脑缺血发作是由颅内动脉粥样硬化所引起。美国每年有4-6万新发作的卒中患者与颅内动脉狭窄有关，占10％-20％左右。亚洲国家颅内动脉狭窄是卒中发作或再发作的主要原因。我国每年新发作卒中患者约200万，其中70％为缺血性卒中，而缺血性卒中患者中30％-70％与颅内动脉狭窄有关，我国大概每年有40-50万新发的卒中患者与颅内动脉狭窄有关，是美国的10倍。

       Marzewski等在平均随访3.9年内，颈内动脉颅内段狭窄患者脑缺血发生率为27.3％，其中卒中发生率为15.2％，缺暂性脑缺血发作发生率为12.1％。与颅外段颈内动脉狭窄的患者相比，颅内动脉狭窄有更高的卒中或死亡危险性。
 
1　颅内动脉粥样硬化性狭窄与种族的关系 

       颅内动脉粥样硬化性狭窄病变分布存在种族差异，白种人多倾向于颅外动脉粥样硬化性狭窄，而黑人倾向于弥漫性动脉粥样硬化病变。影像学和病理检查证实，欧美人颅外动脉狭窄多见，而亚洲黄种人、黑人和西班牙裔则以颅内动脉狭窄多见。在白种人群中，20％-30％的缺血性卒中患者存在颈内动脉颅外狭窄或闭塞。颅内动脉粥样硬化病变是亚洲黄种人缺血性卒中的重要原因，经脑血管造影对照研究发现，85％美国白种人有严重的颅外颈动脉狭窄，而83％日裔黄种人存在严重的颅内动脉狭窄。在华裔黄种人和白种人缺血性卒中或TIA患者的血管造影检查显示，华裔黄种患者大脑中动脉主干狭窄的发生率为24％，而白种患者的发生率仅为14％。 

       我国颅内动脉狭窄的流行病学研究，北京宣武医院2001年5月－2005年5月1500例缺血性脑血管病病人的脑血管造影显示, 颅内动脉狭窄850例(56.7％)，其中大脑中动脉狭窄250例，占全部颅内动脉狭窄的29.4％。北京协和医院对96例TIA患者进行TCD、颈动脉彩超和DSA检查，发现51％患者存在颅内动脉狭窄或闭塞，而颅外血管病变仅为19％。在香港随机对114例各种原因死亡的香港人进行尸检，发现31％存在颅内动脉粥样硬化、且颅内血管病变较颅外血管更为严重，缺血性卒中或TiA患者则颅内血管病变的发生率更高。在香港威尔斯亲王医院（2000）收治的705例缺血性卒中患者检查发现，47％有大动脉闭塞，其中37％有颅内动脉病变，而颅外动脉病变仅为2.3％。在台湾卒中患者中，同侧颈内动脉颅外段病变仅占卒中病因的8％，而颅内血管病变发生率是颅外段的2倍。 

       脑动脉粥样硬化性狭窄存在种族差异，其可能机制：不同种族的遗传易感性不同；环境因素，如饮食结构，生活习惯等。 

       种族是唯一与动脉粥样硬化部位相关的独立危险因素，但种族差异不是绝对的。近年来我国颈动脉颅外段粥样硬化狭窄的发生率较过去有所提高，已逐步接近欧美国家水平，这可能与生活水平提高和生活方式、饮食结构的改变有关。

2　颅内动脉粥样硬化性狭窄的危险因素 

       高血压、糖尿病、血脂代谢异常、卒中家族史、心脏病史是颅内动脉狭窄常见的危险因素，几种危险因素并存可使动脉狭窄的危险性明显增加。血脂代谢异常包括总胆固醇（ThC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）下降；由于血脂代谢异常可诱发动脉粥样硬化。研究表明，颅内动脉狭窄更常见于同时有高血压、糖尿病的患者。香港中文大学研究显示，收缩压升高或高血压状态与伴有II型糖尿病的无症状性大脑中动脉狭窄呈显著相关。北京宣武医院资料显示颅内动脉狭窄单纯伴有糖尿病者27％，糖尿病合并高血压占39％，高血脂症占21％，原因不明占47％，其中45岁以下患者原因不明者占78％。徐安定等（2004）通过对一组高血压伴有颅内动脉狭窄的患者研究表明，血脂代谢异常是颅内动脉狭窄的危险因素，高ThC、LDL-C、Lp(a)、apoB水平，低apoA/apoA比值是促动动脉粥样硬化因素。研究显示无症状性颅内动脉狭窄组病人血ThC、TG、LDL-C、apoB水平明显增高，apoA/apoB比值明显降低。有的研究发现吸烟年限是颅内动脉狭窄发生的独立危险因素。吸烟促进动脉粥样硬化，改变了凝血系统功能如升高纤维蛋白元，增强血小板聚集性，降低HDLC-C等。 

       动脉粥样硬化斑形成过程：(1)各种高危因素如高血脂症、高血压和高血糖可导致血管内皮损伤，炎症细胞和过量的低密度脂蛋白胆固醇聚集于受损的内皮处。(2)单核细胞和低密度脂蛋白胆固醇对内皮进行浸润。(3)单核细胞转化为巨噬细胞，摄取过氧化修饰的低密度脂蛋白胆固醇，并最终转化为泡沫细胞。(4)泡沫细胞形成动脉壁脂纹基础，随着更多的脂质、巨噬细胞和平滑肌细胞的加入，斑块逐渐增大。(5)动脉粥样硬化斑块包含一个脂核心，其表面由纤维帽覆盖，具有较薄的纤维帽的斑块容易破裂导致心脑血管事件的发生。

       动脉粥样硬化斑块主要分为两类：稳定斑块和不稳定斑块。不稳定斑块特点是：脂核大于50％，纤维帽薄，平滑肌细胞与胶原蛋白少，泡沫细胞数量多于稳定斑块的2-3倍，基质金属蛋白酶（MMPs）含量多。反之，则为稳定斑块。 

      斑块的稳定与否和斑块的大小无关，即造成血管70％狭窄的斑块与造成50％狭窄的斑块之间，前者不一定比后者不稳定。不稳定斑块易破裂导致临床症状的最终出现。不稳定斑块破裂的原因分为内外两大类因素，常见的外在因素，如血压升高、血管痉挛；而内在因素如基质金属蛋白酶（MMPs）是造成斑块破裂的主要原因。 

       泡沫细胞是动脉粥样硬化的经典细胞，在整个动脉粥样硬化过程中，泡沫细胞分泌MMPs，降解基底膜，使平滑肌细胞迁移，促进动脉粥样硬化进展。泡沫细胞通过分泌MMPs，降解纤维帽，使斑块破裂，引起一系列相关临床事件。