非瓣膜病性房颤相关性心源性栓子所致TIA患者仅在不能使用口服抗凝药时,才建议使用阿司匹林(325 mg/d),对阿司匹林不耐受时可使用氯吡格雷(75mg/d)。(证据级别:1级)
抗凝药不应用于窦性心律的TIA患者(证据级别:1级),除非该患者由于存在阵发性房颤或房扑、近期心梗、机械瓣膜、二尖瓣狭窄、心内附壁血栓或严重扩张型心肌病(射血分数<20%)而有发生心源性栓塞的高度危险(证据级别:4级)。
二尖瓣脱垂或strands患者若既往有过TIA,建议给予抗血小板治疗。(证据级别:3级)
与卵圆孔未闭相关的TIA患者,若没有抗凝治疗指征,则建议使用抗血小板治疗。(证据级别:3级)
瓣膜置换术后已接受合适抗凝药治疗的患者若发生TIA,建议联用口服抗凝药和阿司匹林(81 mg/d)或双嘧达莫。(证据级别:3级)
其他情况 病程在一周以内的TIA患者若同时存在不稳定型心绞痛或非Q波心梗,则应联用氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(75~100
mg/d)。(证据级别:1级)
有TIA病史并拟行动脉内膜切除术的患者,术前只要没有禁忌证,都应接受阿司匹林治疗(50~325 mg/d)。(证据级别:2级)
医师在对TIA患者进行心血管危险分层或开具处方时,应了解患者的辅助药物使用情况。一些草药有潜在的毒性(证据级别:1级),一些药物(如华法林)则与很多药物有相互作用(证据级别:4级)。野甘菊、大蒜、白果、生姜和人参可能会改变出血时间而不能与华法林配伍使用(证据级别:4级)。贯叶连翘则可降低血地高辛水平,促进华法林代谢(证据级别:4级)。
外科治疗建议
颈动脉内膜切除术
颈动脉内膜切除术对于2~4周内发生有症状的、大脑半球性、非致残性颈动脉缺血事件且同侧颈动脉狭窄程度为70%~90%的患者是有益的,对于有症状的视网膜短暂性缺血患者可能也有益。(证据级别:1级)
颈动脉手术可能适用于同侧颈动脉狭窄程度为50%~69%且不伴有严重神经学缺陷的颈动脉区域TIA患者。(证据级别:1级)
同侧颈动脉狭窄程度小于50%的颈动脉区域TIA患者,不建议行颈动脉内膜切除术。(证据级别:1级)
颅内外血管搭桥术 一般不建议TIA患者行颅内外血管搭桥术。(证据级别:1级)
危险因素控制建议
心血管危险
有TIA病史者都应通过治疗来降低心血管危险。对脑血管缺血性事件复发的危险因素应给予合适治疗。动脉粥样硬化栓子所致TIA患者无论基础血压和血脂水平如何,治疗都应包括降血压和降胆固醇治疗[通过调整生活方式和(或)药物治疗]。(证据级别:1级)
因为TIA患者合并心脏疾病的几率较大,因此应考虑并治疗一些潜在的心脏疾病如冠心病、心率失常、充血性心衰和心脏瓣膜病。(证据级别:3级)
胆固醇 大多数动脉粥样硬化栓子所致TIA患者都建议接受他汀类药物治疗。(证据级别:3级)
建议治疗高脂血症。治疗目标应达到低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平低于100 mg/dl。(证据级别:3级)
糖尿病 建议空腹血糖低于126 mg/dl(7 mmol/L)。(证据级别:3级)
高血压
只要没有症状性低血压,TIA患者都应接受降压药治疗。降压药应与其他药物如抗凝药、降脂药和降糖药一起使用。通常在开始降压药治疗之前等待7~14天是可取的。(证据级别:1级)
生活方式 所有吸烟的患者应戒烟。(证据级别:3级)
鼓励体重指数(BMI)>25 kg/m2的TIA患者(尤其是>30 kg/m2者)减轻体重。(证据级别:3级)
建议TIA患者进行适当的运动(每周进行至少3~4次、每次至少10分钟的锻炼如步行、骑车、跑步或游泳)。(证据级别:3级)
不建议将补充抗氧化剂(维生素E、C和β胡萝卜素)作为心血管病的预防及治疗。(证据级别:3级)
一般来说,TIA患者应适当控制盐的摄入。(证据级别:3级)
激素替代疗法 绝经后妇女应用激素替代疗法来进行卒中的二级预防,可能有害。(证据级别:3级)
[Ann Neurol 2006, 60(3): 301]
附表:证据级别
证据级别
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1级 |
证据来自结果一致、偏倚小的随机对照临床试验(RCT)或基于这类RCT的荟萃分析。 |
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2级 |
证据来自以下三类研究:①结果不一致的RCT或基于这类RCT的荟萃分析;②非随机分组的对照研究;③RCT的次要终点结果。 |
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3级 |
证据来自以下两类研究:①观察性研究,包括设有同期对照的队列研究和病例对照研究;②RCT中从目标人群泛化而来的结果。 |
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4级 |
证据来自以下研究:①描述性研究,包括横断面研究、病例研究及个案报道和生态学研究;②应用历史对照的队列研究;③专家观点;④标准治疗 |
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