美国国立卒中学会 作者：Ann Neurol
短暂性脑缺血发作(一过性脑缺血发作,TIA)是卒中常见而重要的前驱表现。基于TIA治疗方法多样且大多数现有TIA指南已多年没有更新的现状,美国国立卒中学会牵头,在对现有各个指南中的数百条建议进行了系统评价后,最终制订出了一个由53条临床医师满意、专家亦首肯的建议组成的新指南。这些建议涵盖了TIA的初步处理、评估、内科治疗、外科治疗和危险因素处理等多个方面。下文摘取其中有推广和借鉴价值的建议,分述如下。
初步处理措施建议
住院治疗
初次发作TIA的患者应在24~48小时内住院治疗。这样,如果症状反复,便于进行早期溶栓治疗以及其他治疗,并实施二级预防。对于进行性TIA患者,住院治疗同样好于急诊处理。无论治疗方案如何,治疗速度都是关键。门急诊治疗者症状一旦反复,应评估是否需立即返回医院治疗。(证据级别:4级)
病程在一周以内的TIA患者应及时住院治疗。进行性TIA患者,或者症状持续1小时以上、颈内动脉狭窄超过50%且已引起症状、有潜在心源性栓子(如房颤)、存在高凝状态或加利福尼亚评分或ABCD评分为高危的患者,一般建议住院治疗。(证据级别:4级)
临床评估 应设立可在TIA发作24~48小时内对其进行快速评估的专科门急诊。(证据级别:4级)
初步医学评估的时间 病程在一周以内的TIA患者应在就诊当天就进行影像学检查如CT及CT血管成像(CTA)、MR及MR血管成像(MRA),并按需接受超声检查。(证据级别:3级)
未收住院的可疑TIA患者应在12小时内接受急诊评估和检查(CT或MRI脑部扫描、心电图和颈动脉多普勒超声检查)。如果在急诊室时未进行上述检查,那么初步评估应在24~48小时内进行。如果上述检查已进行且结果是阴性的,那么初步评估的时间可延长(如最长可到7天)。(证据级别:4级)
在过去两周内发作TIA但未住院治疗的患者,应在24~48小时内接受颈动脉多普勒超声、血液学、心电图和超声心动图等检查,以确定缺血的原因和后续的预防性治疗措施。(证据级别:4级)
评估建议
一般评估
所有TIA患者都应接受包括神经、心血管和放射学评估在内的医学评估以明确疾病性质,需要作何检查,进一步的处理以及如何康复。评估应包括心电图、全血细胞计数、血电解质及肌酐水平、快速血糖及血脂检测等。(证据级别:4级)
脑显像
TIA只是临床诊断,CT及CTA或MRI及MRA则可显示梗死灶和重要的闭塞性头颈部血管病变,所以建议行上述检查以与其他类似TIA的疾病相鉴别。(证据级别:4级)
一般来说,可疑大脑半球TIA的患者应在初步诊断评估时行CT或MRI头颅扫描以除外罕见病变如硬脑膜下血肿或脑肿瘤。1/4以上的患者可经CT或MRI检出与症状相符的脑梗死灶。(证据级别:4级)
病程在一周以内的TIA患者可以附加行经颅多普勒超声检查,以提供脑血管闭塞、再通和侧支建立等方面的信息。(证据级别:4级)
颈动脉成像 颈多普勒超声检查有助于发现TIA病因,以及对有可能行手术或血管腔内治疗的颈动脉或椎动脉病变者进行筛查。(证据级别:3级)
在以往关于颈动脉内膜切除术的临床试验中,传统的血管造影是金标准检查。因此,颈多普勒超声检查仅建议作为已确诊颈动脉狭窄者的术前检查。(证据级别:3级)
在不能行多普勒超声和MRA/CTA检查或二者结果不一致时,应首选传统的血管造影检查。(证据级别:4级)
心脏评估
对于45岁以下的TIA患者,如果头颈部血管检查和血液学检查未能明确TIA病因,同时怀疑TIA有可能是心源性栓子引起时,则建议行经胸和(或)经食管超声心动图检查以明确有无右向左分流。(证据级别:4级)
内科治疗建议
非心源性栓子所致TIA 非心源性栓子所致TIA患者,应立即给予长期抗血小板治疗,以进行卒中及其他血管事件二级预防。(证据级别:1级)
阿司匹林(50 mg/d)和缓释双嘧达莫(200 mg/次,2次/d)联合治疗可作为降低TIA患者卒中危险的首选。(证据级别:1级)
在预防心血管事件方面,氯吡格雷可能比阿司匹林略有效。(证据级别:1级)
口服抗凝药不建议用于治疗非心源性栓子所致TIA,因为尚无确凿证据证明,口服抗凝药在维持国际化标准比值(INR)于2.0~3.0方面优于抗血小板治疗,且当INR在3.0以上时,口服抗凝药治疗所致脑出血危险较高。(证据级别:1级)
脑缺血事件高危患者可联用缓释双嘧达莫和阿司匹林来预防非致死性卒中。(证据级别:3级)
对于已服用阿司匹林但还是发生了动脉粥样硬化栓子所致TIA的患者,一般建议口服氯吡格雷(75 mg/d)或联用阿司匹林(25mg/次,2次/d)和缓释双嘧达莫(200 mg/次,2次/d)。(证据级别:3级)
初次噻吩并吡啶衍生物治疗者应选用氯吡格雷,而不是噻氯匹定,因为前者副作用更小且对于监测的要求亦较小。(证据级别:4级)
当非心源性栓子所致TIA患者不能耐受阿司匹林单独治疗或阿司匹林和双嘧达莫联合治疗时,可首选氯吡格雷治疗。(证据级别:4级)
心源性栓子所致TIA 持续性或阵发性房颤(瓣膜病性或非瓣膜病性)患者若发生心源性栓子所致TIA,应长期口服抗凝药。这些患者的目标INR应控制于2.5(2.0~3.0)。有口服抗凝药使用禁忌证的患者可服用阿司匹林。 |
