可存活肢体 - 经动脉溶栓是对缺血，但肢体存活病人替代外科治疗的一项选择[3,4]。溶栓治疗的限制包括肢体缺血的严重性和时间，以及需要达到血栓溶解的持续时间。 溶栓治疗 vs 外科治疗 - 发现肢体缺血但临床检查为可存活肢体的病人应进行紧急的动脉造影以计划外科或经皮血管再通术。几个临床实验表明某些病人溶栓治疗是安全和有效的外科替代治疗。虽然很多溶栓治疗的病人仍需要外科或经皮介入治疗，但需要血管再通操作的复杂性和重要性比没有接受溶栓治疗的病人要小的多。用于决定是否溶栓治疗（动脉或静脉溶栓）或外科血管再通有帮助的临床特征：
例如，股总动脉分叉部位近端的栓子是栓子切除术（embolectomy）理想的病变。另一方面，远端血管的栓子（如胫动脉）最好的治疗是溶栓。PTA的主要应用是血栓经溶栓后完全溶解，残存病变的治疗。 在最初的观察研究证实有效后[4,5]，比较外科血管再通与经动脉溶栓治疗急性下肢缺血，但是为可存活肢体的病人随机对照实验研究发表[6~10]。TOPAS和STILE实验是其中的代表文献。 TOPAS（ thrombolysis or peripheral arterial surgery ）是一项前瞻性随机对照双盲研究，共募集≤14天的急性下肢缺血544例[7,8]。这一实验的 I 期研究比较三种不同的重组尿激酶（recombinant urokinase，r-UK）直接导管溶栓。研究显示4000IU/分钟输注4小时，随后2000IU/分钟维持最大不超过48小时溶栓效果最好，出血的危险最小[7]; 血管再通达到80%，血栓完全溶解占到68%[8]。II期研究包括急性动脉阻塞≤14天的病人随机分组为-rUK组或外科组，结果显示如下：
STILE临床试验募集393例非动脉栓塞和旁路移植阻塞病人，他们6个月来表现为新的肢体缺血症状或肢体缺血症状逐渐加重[9,10]。病人被随机分组为外科或r-TPA或尿激酶导管溶栓治疗。其中溶栓治疗组中导管置入失败28%。 接受经导管溶栓治疗缺血≤14天病人除了住院时间短，比较外科组截肢率显著降低（6% vs 18%）。相比之下≥14天病人外科血管再通组在1年的截肢率好于溶栓治疗组（0 vs 10%）[10]。 接受溶栓并随后需要进行外科手术的病人，比较事先没有接受溶栓治疗病人，56%的患者外科手术的复杂程度下降。溶栓后相对较差预后因素包括股腘动脉阻塞，糖尿病和严重的肢体缺血[10]。
急性肢体缺血的临床研究的主要目标是保肢率...，次要研究目标... 一项独立的Cochrane系统评价*显示符合上述入组标准的共有六个随机对照的研究[1]：
Berridge （1991）静脉rt-PA与动脉rt-PA的比较分析： 保肢：观察结果在30天左右，试验中经动脉rt-PA无症状肢体的病人（16/20，80%）比静脉rt-PA病人（9/20，45%）的比例偏大。严重肢体缺血（静息疼和组织坏死）病人中，静脉治疗组最大。有严重肢体缺血而没有截肢病人，动脉组没有一例。比较静脉组5/14（36%）的病人。ABPI增加rt-PA组显著高于静脉组（P＜0.001）。 截肢：rt-PA动脉组（5%）与静脉组（0%）比较没有显著性差异 死亡：两组30天死亡率没有统计学差异。 严重出血：比较动脉组（0%）更经常出现在静脉rt-PA组（4例，20%）。 轻度出血：静脉组rt-PA组（55%）远高于动脉组（0%）
Braithwaite（1997）低剂量灌注与高剂量团注和高剂量灌注rt-PA比较： 实验包括100例急性下肢缺血的病人，观察期少于30天。19例为间歇性跛行，剩下的81例为严重肢体缺血。39例（42%）为人工血管阻塞。高剂量组22例（45%）完全溶解，低剂量组21例（48%）。高剂量组中位溶解时间是4（1~46）小时，低剂量组20小时（2~46）小时（P＜0.0001）。 保肢：30天，两组间没有明显区别（高剂量80%，低剂量84%） 截肢：30天，两组间没有明显区别（高剂量组6例（12%），低剂量组2例（5%）。 死亡：30天，死亡率没有没有区别（高剂量组8%，低剂量组9%）。 严重出血：发生率近似，高剂量组6%，低剂量组5%。 轻度出血：并发症没有区别。 Cragg (1991) 尿激酶低剂量团注和低剂量灌注与高剂量团注和高剂量灌注的比较： 63例病人进行了72次溶栓（9例两次分别入院）。34例（47%）为原发动脉阻塞，38例（53%）为血管移植物血栓。24例（71%）原发动脉阻塞和37例（97%）血管移植物症状发作4周内治疗。评价疗效包括：血管造影结果分级：没有溶解（血栓溶解小于10%）；部分溶解（血栓溶解10~90%）；完全溶解（顺行血流，残余血栓小于10%）。临床和血流动力学标准为临床缺血评级和踝肱指数（ABI）或踝肱压力指数（ABPI）。临床成功：急性缺血恢复到缺血前的状态慢性缺血病人的治疗有助于后续的血管再通治疗的进行。 结果显示： 截肢：5（6.9%）例病人截肢，多数来自于高剂量组（1例在低剂量组）； 死亡：文献没有提供可以计算死亡率的资料； 出血：严重出血并发症在高剂量组不常见。两例血红蛋白下降超过4g/dl，一例穿刺部位血肿，另一例甚至需要出血。低剂量组一例血红蛋白下降超过4g/dl。轻度出血并发症68%发生在高剂量组。血肿和穿刺部位出血，在高剂量组（20%）比低剂量组（2.7%）更常见(P＜0.05）。 小于42天肢体缺血患者70例进行动脉内溶栓治疗。大约80％动脉闭塞的患者有2/3因血栓形成，1/3因动脉栓塞。治疗包括单独动脉内尿激酶灌注（对照组）或与阿昔单抗联合治疗（治疗组）。随机化比率为5:2（治疗组:对照组）。两组（每10cm阻塞用25,000单位尿激酶，并随后4000单位/分钟灌注2小时，然后2000单位/分钟2小时）的初始脉冲喷灌（pulse spray ）贯穿血栓。该研究组获得阿昔单抗静脉团注或灌注注射。控制组接受静脉注射生理盐水。如果不能用在4小时再通，应用血栓吸除术和血管成形术。结果是血管开放（活跃血流并少于30％的残余狭窄）和血流恢复时间。各组溶栓时间中位数为120分钟。 保肢：90天保肢，尿激酶联合阿昔单抗组显著高于单独尿激酶组。然而，在治疗时，治疗组40％的患者无肢体严重缺血的威胁相比，对照组只有15％。 截肢：文献没有提供可以计算截肢率的资料。 死亡：文献没有提供可以计算死亡率的资料。 出血：两组间严重出血没有显著差异，阿昔单抗组比较对照组为8%。轻度出血在两组间也没有显著差异，阿昔单抗联合治疗组为18%，对照组为25%。 持续灌注后强制团注（pulse spray，PS）与单独尿激酶强制灌注比较（Kandarpa 1993）
25例肢体缺血少于30天患者进行强制灌注（PS）和持续灌注治疗(CI)。两组最初强制脉冲灌注贯穿血栓（每10cm血栓闭塞用25,000单位尿激酶，随后持续灌注4000单位/分钟/2小时，然后2000单位/分钟/两小时）。PS病人尿激酶剂量相等，0.2ml/30秒/2hrs，然后改成每分钟/2hrs。记录4小时的结果，如果需要进一步治疗，尿激酶灌注1000单位/分钟（每小时20ml）。如果血管“再通”，意味着内腔至少可以通过导丝的直径，血流好或不好；“开放”，血栓被清除95%，血流活跃；“完全溶解”，没有参与血栓。4小时内“再通”或“完全溶解”时间没有显著性差异。并发症发生率两组之间没有显著性差异；每组病人远端栓塞发生5例。持续灌注组的两例病人出现显著的肌肉肿胀（骨筋膜间室综合征，compartment syndrome）需要筋膜切开术（fasciotomy）-（对小腿上覆软组织进行外科分离，以减轻压力，改善肿胀肌肉灌注）。阳性的临床结果如缺血症状的临床改善每组相似，强制脉冲灌注组7例（59%），灌注组为9例（69%）。
保肢： 两组之间没有显着差异。灌注组11/13（85％）的病人，强制脉冲灌注组10/12（83％）。截肢：两组之间没有显着差异。灌注组有两例截肢，但强制灌注组没有（P = 0.2）。 |