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门静脉导管技术

一旦超硬导丝置入门静脉（PV）内适当的位置，以下的步骤通常可以在不增加操作医师心理压力和患者的危险性的情况下完成。即所谓的安全规则如下：

（1）根据对患者肝脏的解剖研究（CT，二氧化碳楔入双平面肝脏门脉造影，实时超声引导）制定计划，确定将哪一支肝静脉与门静脉分支连接。

（2）最重要的问题为选择门静脉定位方法，根据你的喜好选择穿刺针 组件和提供的每一种可供选择的装置。

（3）在开始穿刺门静脉前确定你位于哪一支肝静脉内（右侧肝静脉或中间肝静脉或右副肝静脉）。

（4）如果在几次尝试后未穿入门静脉，再次评价穿刺针的位置，向另一个方向穿刺，或再次行CT扫描确定你的操作为什么不成功。插管更重要的是头脑的控制（保持清醒的头脑），而不是手法的控制。

（5）穿刺针的方向与针的弯曲程度同样重要，可通过手工弯曲改变穿刺针的弯曲程度。

（6）经颈内静脉向向下穿刺应保持于门静脉右支水平以上。避免在距离分叉过远或过于中心处穿刺。

       绝大多数操作医生在右侧肝静脉流入下腔静脉入口前的2－3厘米内开始穿刺。使用肝静脉的近端部分有两个目的。第一，建立分流时，使用最大直径的肝静脉以避免分流流出道狭窄。第二，保证肝静脉穿刺部位在门静脉目标穿刺部位的头侧。

       所有的穿刺技术都基于前方弯曲的穿刺套件组合（如，RUPS-100），在X线透视下，可以很容易的将其插入肝静脉内。在右侧肝静脉内，将套管向前旋转约90°，然后向前推进，保持导管尾部的推压力，使其楔入肝静脉壁。当位于中肝静脉内时，以同样方法将套管向后旋转。持续加压于套管尾部应与患者的呼吸保持一致，以保证套管位置稳定。

穿刺针：常用的四种商用TIPS穿刺针中 ，3种为长型 Colapinto 肝脏活检针的改进。这些穿刺针中的第一种相对简单，包括一个16号，55cm长的弯曲不锈钢针和一个45cm长的9F导管。穿刺针在其远端头部有一个锐利的、反向斜面，可协助穿刺针通过9F导管平稳穿入并协助引导导丝。 

       另一种穿刺针（Angiomed 或 Optimed）包括一个钝的金属套管，其针体为15号，向尖端逐渐变细为17.6号。为了使这一装置像穿刺针一样工作，必须插入锐利的针芯并将其锁于套管针内。将套管通过10F导管鞘置于 超硬导丝上或使用特殊的钝头填塞器。

       使用所有这些穿刺装置时，需推进整个装置穿过肝实质进入门静脉。当进入门静脉穿刺后，在以装有造影剂的10毫升注射器回抽时有血液回流。造影剂可使被穿入门静脉分支立刻 显影（排除偶然穿刺到肝动脉）。一旦远端血流很好的充盈门静脉分支，通过套管插入导丝。在这一关键操作中，操作者必须握住穿刺针以保持其弯曲头部的旋转方向并同时保持其纵向水平。
现已发明了一种带有易弯曲橄榄形头部的特殊的180cm长超硬镍钛诺导丝用于门静脉插管。
 

       一旦所选用的超硬导丝在门静脉内处于稳定的位置（尽可能进入门静脉的肠系膜上或脾静脉的远端属支），沿导丝将引导导管、金属套针和套管全部推至门静脉主支内。这一操作通常需要以（受控的）巨大推力克服门静脉壁和肝硬化实质的阻力。 

       TIPS穿刺装置的潜在优点为，当穿刺针在肝脏中行进时可以很好的控制其方向。这对于很硬的硬化肝脏尤其有意义。穿刺装置的主要的缺点为用于在肝内进行穿刺时，16－18号穿刺针相对较大。 由于对于穿刺针大小的关注，已经开始了创伤更小的经颈内静脉穿刺针的研发。

       在操作中，使用Rosch-Uchida 经颈内静脉穿刺装置（TIPS-100,Cook, William Cook Europe, Bjaeverskov, 丹麦），或RUPS-100。从内到外包括：最内芯的0.038英尺（0.96mm）穿刺针，穿刺针的针尖露出套在其外侧的一支以55cm长5F导管，该导管走行于头端弯曲的14号金属套管内。

RUPS 100

       还有其他细针同轴门静脉穿刺装置（使用开放的21和22号薄壁穿刺针）。这些穿刺针创伤较小，但对于门静脉分支插管，可使用对于扭折阻力更小的0.018英寸导丝。
 
       所有的穿刺针都包括一个超硬的、长的弯曲穿刺针。其硬度有利于进行精确的操作。远端套管段的起始弯曲角度约为30－35°，但必须经常手动改变这一弯曲以适应每一位患者中肝静脉和门静脉分支的头尾向关系。
中国人肝硬化门脉高压患者占多数，肝脏缩小使门静脉和肝静脉趋于水平，最经常需要这种操作。

       Hawkins描述了再一步推进穿刺针时使用21号穿刺针肝内注射二氧化碳技术。二氧化碳可在0.018英寸导丝加载于21号穿刺针内时，利用连于穿刺针的Tuohy-Borst适配器阀进行注射。在多次少量试验性注射二氧化碳并以预先加载的0.018英寸导丝轻轻探查的基础上，进行穿刺和门静脉插管。
 
        套管的中间外侧走向与其远端部分弯曲有着相同的重要性。将套管转向腹内侧（向患者的左侧）时可以从右侧肝静脉进行更为中心的位置（靠近肝静脉口）穿刺或从中肝静脉穿刺门静脉左支。位于套管中间内的金属箭头指示穿刺针远端弯曲的方向。
 
       Rozenblit 等人介绍了使用相反的穿刺方向建立肝内通道的方法。他们设计的方法用于消除门静脉穿刺的困难及利用不太适宜的门静脉穿刺部位建立TIPS的可能性。利用一种经肠系膜方法从选择的门静脉支内开始穿刺，将穿刺针推向经股静脉置于选定肝静脉内的不透射线的目标。报道的平均透视时间为9分钟。这一反向操作的主要缺点为它需要小的腹部切口并暴露小肠的一个肠袢以在直视下导入改良的Colapinto穿刺针。

肝实质内通道的扩张

        一旦导丝安全的置于门静脉主支内，推荐行门静脉造影评价穿刺部位，这是一个关键的安全步骤。在实践中，使用180~320厘米长的“J”超硬亲水性导丝（Terumo stiff）进入门静脉系统的稳定位置（导管插入脾静脉深部以成像所有门体侧支，包括胃底食道静脉曲张）。 可沿这一导丝将5F猪尾状导管送入门静脉。在此操作之前退出金属套管。尽管金属套管支持其由门静脉走行至肝静脉。通过以10ml/s的速度注射20毫升造影剂进行门静脉造影。通过使用数字减影血管造影，可以2：1的比例以普通生理盐水稀释造影剂。在肾功能不全的患者中，可以二氧化碳代替碘化造影剂。为了显示穿刺部位，需行右前斜位甚至侧位图像采集。

       这一步骤中的一部分位通过导管利用血压传感器或由三通旋阀、垂直塑料管和一个50厘米长的标尺制成的压力计直接测定门脉压。标尺的下端应位于患者右心房水平。一旦超硬导丝再次插入门静脉并且取出金属套管和10F特氟纶导管。通过10F导管鞘侧臂测量肝静脉或右房内血压。为了准确测量，导管鞘需置于肝脏上方。门体梯度通过门静脉压减去平均右房压计算。

       造影证实导丝位于门静脉后，通常预先植入8~10mm球囊扩张导管扩张肝静脉与门静脉之间的肝内通道以利于支撑架植入或/和操作导管行选择性栓塞门体侧支。还可以通过使用直径较小的5或6毫米球囊进行预扩张。覆有亲水涂层的球囊导管对于伴周边纤维化的硬化肝脏非常有用。常规使用这一预扩张技术，较使用10F锥形导管简单。

       扩张的最大阻力通常由门静脉和肝静脉壁引起。向球囊充气通常在门静脉和肝静脉壁水平显示腰部。肝内通道的扩张是TIPS操作中或者最为感到痛苦的过程，至少应在该步骤前2分钟给予静脉内麻醉。

       有时，严重的肝门周围纤维化会阻止导管或球囊继续前进。如果用于门静脉插管的导丝至少有180厘米长，可以进行导管置换，使克服这些问题的过程相对容易。这一步主要使用硬质导丝，它使得向门静脉内推进任何导管都变得容易，因为推力沿更直的路径得到传导。另外，通过套管插入导管或球囊提供了额外支持，消除了导丝在肝脏以上发生折叠的现象。

       如果第一根导丝不够硬，建议以长的5F导管进行扩张（Zeitler或van Andel导管，Cook, 丹麦）。这些导管通常可以很容易的插入门静脉，并允许以几种180厘米长“超硬质”导丝（Amplatz extrastiff, Amplatz-superstiff, Ultrastiff Lunderquist, Back up wire）中的一种替换原来的导丝。在门静脉走行非常水平的病例中，推荐手工弯曲导丝硬质部分的起始处。这可以稳定导丝的位置并相对于未改良的导丝降低对门静脉对侧壁的切应力。