杨宁介入医学网

关于标记门静脉

      A “blind” fluoroscopic approach was originally described to access the portal vein during TIPS.一种“盲”透视方法最初被描述为在TIPS期间进入门静脉。  

在长期的临床应用中，TIPS介入医生始终在尝试，将经颈静脉门静脉穿刺术使这一基本靠“蒙”的盲目的的操作，变得更为有目标性，从而缩短操作时间并增加其安全性。用于穿刺门静脉标记方法包括术前经皮门脉内植入标志物，作为经颈静脉穿刺门静脉的方向标志；实时超声引导，和利用造影剂或二氧化碳气体经动脉或楔入肝脏门脉造影。

       一些方法的研究还在进展中，有些已经被淘汰，如在术前获得的三维CT图像上进行电磁实时针头导航等一些方法既耗时又易于发生并发症，需要进一步改进。

       关于二氧化碳气体进行楔入肝静脉造影：二氧化碳相对于碘化造影剂更常用于楔入肝脏门脉造影，因为二氧化碳作为气体其粘度是液体造影剂的1/400。当气体体积达到足以导致暂时性门脉血流反向时，气体可更好的横穿肝窦进入门静脉。

       重力在注入气体在门静脉的分布中起到很重要的作用。当从副右肝静脉或中肝静脉注入时，气体具有浮力的优点使其优先充盈门静脉左支。这种优先充盈门静脉左支及二氧化碳的低粘度是相对于液体造影剂，门静脉分叉或门静脉主支更易被二氧化碳增强的原因。

       Rees及其同事最先将楔入肝脏二氧化碳门脉造影用于TIPS。在发明TIPS前，Hipona和Park既已将使用二氧化碳检查脾－门静脉系统的想法用于狗。除了楔入肝静脉门脉造影外，二氧化碳在进行TIPS操作时还被用作以下目的：肝静脉造影以发现最适于进行门静脉穿刺的部位，在门静脉内防置猪尾巴导管后直接行门静脉造影，或进行扩张通道和支架植入术后的造影。

       与高渗性造影剂相比，当用于楔入式肝静脉注射时，使用二氧化碳和低渗性造影剂减少了造影剂染色区域的肝组织损伤。另外，在小的门静脉分支穿刺后，碘化造影剂注射后造成肝实质广泛的、持续性染色可导致其遮盖显影的门静脉。注射二氧化碳不会造成任何肝实质染色。使用二氧化碳作为造影剂还有其他适应症，如在肾小球滤过率降低的患者中避免碘化造影剂的肾毒性，尽管肝硬化患者可能血清肌酐水平正常。对造影剂发生严重过敏反应的病史也是其适应症之一，因为二氧化碳足以完成整个TIPS操作而无需使用任何碘造影剂。

关于门静脉穿刺的解剖：

       门静脉最适于穿刺的部位距离门静脉分叉处2－3厘米位于门静脉右主支或其右前段支。总的来说，双侧所有的一级或二级分支都可以使用，甚至包括可以进入导丝进行插管的任何门静脉小分支。如果穿刺部位位于门静脉分叉处的更外侧，建立的门腔静脉分流的通道将更为弯曲、更长，这将给完成这一通道后的结果造成潜在的不良结果。另一方面，穿刺位于门静脉分叉处以上的门静脉的小的周围支很适于成功的完成分流。但是应以侧位观证实该穿刺部位，因为穿刺部位有时可能太偏前或后。

       穿刺部位越靠近门静脉分叉处，发生破入肝外并继发门静脉肝外撕裂的危险性越高。虽然很少发生游离腹腔内出血，这一结果与解剖研究显示的在40－48％的患者中门静脉分支处位于肝脏外的结果相矛盾。门静脉分叉处的位置、方向、开放与否和肝内位置会因为病理性改变和/或先天性变异而不同。

       右侧和左侧门静脉主支通常在后前位观上相互重叠。因此，门静脉分叉在这个方向的投影上显示不太好。在绝大多数病例中，由于门静脉左支走行方向为后前位，其近端部分按透视原理被投视的角度所缩短。为了显示肝门入口和门静脉分叉间的距离，需要右前斜和侧位观。穿刺门静脉和脊柱间的夹角可预测分流通道是弯曲的或是直的。这一信息对于选择支架很有用。

       门静脉直径不随门体梯度压力的增加而增加，在形成无数自发性门体分流的患者中甚至降低。在萎缩的肝脏中，门静脉大小相对于肝实质增大，这会使穿刺变得简单。相反的，在布加氏综合征患者肿胀的肝脏中，穿刺变得困难。对于单独的门静脉右支发育不全的病例，最好选择门静脉左支以成功的建立TIPS。
 

门静脉的再通

       当门静脉主支闭塞与所谓的门静脉海绵样变性相关时，建立TIPS非常困难，但在有些病例中仍然可能实现。在这种情况下，成功的建立分流通常需要一些特殊的辅助技术。通过联合使用多普勒超声检查和增强CT扫描，在术前证实门静脉是否开放。使用二氧化碳作为造影剂进行肝脏门脉造影是术中最常使用的方法。

       新鲜的软血栓可以使门静脉扩张，有可能在几天内被再通。在肝脏健康的患者中门静脉海绵样变性（门－门侧支）在急性血栓栓塞后6－20天内形成。这些构成门静脉海绵样变性的扩张迂曲的血管被认为是胆总管旁静脉及门静脉血栓内的再通通道。分流侧支通道的形成（在87％的病例中）提示门脉高压的存在。多普勒超声检查显示76％的病例中，门静脉海绵样变性向肝内延伸，并与一支或多支肝内门静脉交通。

       肝硬化患者门脉血流阻力增加时，“窃血”流入大的门体侧支，导致门静脉血栓形成相对常见。另一方面，开放的门静脉内充斥滞缓的血流可能不能检测到彩色多普勒信号，可能被误诊门静脉血栓形成。门静脉阻塞的程度及其持续时间可通过联合使用超声检查和增强CT扫描推测。新鲜的部分性门静脉血栓形成通常不影响TIPS的建立。经颈内静脉入路穿刺门静脉成功后，局部溶栓并植入支架再通门静脉。门静脉系统内的软血栓在TIPS术后门静脉内血流增加后常常发生崩解。

       肝细胞癌浸润门静脉分支后常常向中心延伸入门静脉主支内。下腔静脉和肝静脉也可受到浸润，但较门静脉的内向生长少得多。肝细胞癌患者中绝大多数门静脉阻塞为恶性的，而不是良性血凝块。高凝状态是成人门静脉血栓形成的常见原因（潜伏的或显性的骨髓增殖性综合征――真性红细胞增多症，遗传性蛋白C缺乏，抗磷脂综合征）。感染、手术、创伤和胰腺炎为门静脉血栓形成的其他原因，但这些患者很少需要行TIPS治疗。
 

门静脉的变异

       副脐静脉：这是一支门体侧支静脉，或几支平行静脉，从门静脉左主支通过沿圆韧带（圆韧带―镰状韧带的延伸）走向脐部的肝外副脐静脉引流门脉血液，形成特征性皮下静脉结构叫做水母头（Cruveilhier Baumgarten 综合征的一种征象）。临床上，水母头可能看的见或看不见。副脐静脉及其延伸――肝内静脉导管――出生后循环闭锁为肝脏圆韧带和静脉韧带。未发现副脐静脉再通和食管静脉曲张的出现或大小、曲张静脉出血、腹水或门脉压之间有任何关系。在行经颈内静脉门静脉穿刺时，了解副脐静脉的走行非常重要，原因如下：在后前位上，导丝置于副脐静脉内可模拟门静脉主支插管，因为二者有相似的走行。在侧位或右前斜位上可区别副脐静脉的前方走行。

       副门静脉：这一解剖变异（见于118名患者中5％的病例）可能有类似于再通脐静脉的重要性。副门静脉平行于门静脉主支，穿刺过程中可能不经意的插入该静脉而不是更大的门静脉主支。

       持续静脉导管：这一连接在胎儿循环中提供脐静脉和门静脉到下腔静脉的分流。不像副脐静脉，静脉导管在门脉高压症中不会发生再通。一旦发生难以解释的肝衰竭或肝性脑病，应考虑持续性静脉导管或相似类型的自发性肝内门体分流。可供选择的诊断方法为多普勒超声。Ductus Venosus（静脉导管）：胚胎时期从左脐静脉经胚胎期肝脏至下腔静脉的一条重要血管。
 

     

 门静脉瘤：这种临床情况非常少见。340例TIPS中有1例发生门静脉瘤。门静脉瘤可以是先天性的或获得性的，并在没有门静脉高压或肝脏疾病的儿童中发现。但也见于肝脏疾病或门静脉高压的病人。