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另一个决定化学栓塞的重要因素是栓塞前的肝脏功能。患者必须有足够的肝储备功能才能从栓塞造成的损伤中恢复。如果总的胆红素水平等于或大于2.0mg/L，则进行整肝的完全性栓塞是很危险的。如果总的胆红素水平小于1.0mg/L，栓塞治疗是很安全的，如果其浓度在两者之间，则栓塞的安全性取决于门脉的血流。经常使用的高选择性亚段动脉栓塞可用于肝功能严重受损的病人。急诊的动脉栓塞，多为高选择性的，是肝细胞肝癌破裂，即使存在门静脉内瘤栓患者的适应证。但是，如果总的胆红素水平等于或大于3.0mg/l，栓塞预后不良。

 

导管技术

在没有出现多排CT之前，在肝癌肝动脉栓塞之前首先应该进行腹腔动脉造影以及肠系膜上动脉造影，以判定肝脏血管解剖和门脉血流以及是否存在胃底食道血管曲张。然后再行肝总动脉或肝固有动脉造影，以确定肿瘤的范围并辨认供血动脉。如果必要，肝动脉造影还应取斜位。如今多排CT的普遍应用可以更轻易获取肝动脉解剖变异，肝癌供血以及门静脉受累情况，是否可以直接进行肝癌主要供血动脉的栓塞应得到考虑。

 

多排CT血管重建还可以发现位于肝表面肿瘤或者肝动脉存在狭窄或闭塞的情况下，是否有膈下动脉、肋间动脉或其它侧支动脉肿瘤供血。

 

判断肿瘤供血主要决定需要栓塞的肿瘤血管。如果肿瘤的范围较大，则应从肝固有动脉或者右肝、左肝动脉进行化疗性栓塞。如果将导管置于肝固有动脉有一定的困难，则可以使用球囊导管，或进行胃十二指肠动脉栓塞（通常为弹簧栓子）以改变血流方向，从而可以从肝总动脉处释放栓塞剂。这项技术也用于左肝动脉从胃左动脉发出处。当导管不能被放入发自胃左动脉的副左肝动脉远端时，这项技术也是有效的。如果肝固有动脉严重的狭窄或者闭赛，则可以使用球囊导管经门静脉周围的动脉侧支阻塞肝总动脉从而达到肿瘤的化学栓塞作用。

 

当肿瘤比较局限，导管可以前进至段或者亚段动脉，从而只对存在肿瘤区域进行化学栓塞。使用这项技术时推荐使用共轴的微导管。整体肿瘤区域是否完全被导管栓塞可以从动脉造影中估计，但是，从导管内注入造影剂时进行动脉造影CT可以得到更准确的评价。

 

化学栓塞的步骤

关于碘油化疗性栓塞的步骤，首先应准备与碘化油混合的抗肿瘤药物。阿霉素类药物（20~50毫克），或表柔比星（30~60毫克），丝裂霉素Ｃ（10~20毫克）等可以用于这个目的。水溶性抗肿瘤药物与碘油混合后要成为稳定的乳剂，可以通过先将药物溶于几乎与碘化油等比重的非离子造影剂剂，或者溶于60% 泛影葡胺（urographin）以１比５的体积比稀释后的，再注入碘化油溶液中振荡。

 

碘化油的量取决于肿瘤的大小和血管分布，导管置入部位，和肝功能受损情况。一般剂量为３至１０毫升。ＳＭＡＮＣＳ（国内无此药供应），一种亲脂性的抗肿瘤药物，可以通过声波降解法挂在碘化油上。在靶动脉内放置的导管内注射2%的利多卡因5ml后再进行化学栓塞注射。这样可以避免在操作过程中或操作刚结束时肝脏内产生的剧烈疼痛。然后，抗肿瘤药物与碘化油的混合物被缓慢注入。最后，被剪成小块状的明胶海绵或海绵颗粒或PVA与造影剂和少量的抗肿瘤药物的混合物注入肝动脉。如果存在肝外侧支动脉，则在此动脉中也应放置导管，进行化学栓塞。如果存在显著的动－门脉短路，则在注入碘化油乳剂前，应首先注入少量明胶海绵以阻断血流。动-肝静脉短路也应该被同样处理，但在注入碘化油之前寻找是否有到体循环的短路是最重要的，避免肝动脉栓塞后的肺栓塞。 注入碘化油乳剂之后，应进行数字减影血管造影（ＤＳＡ），从而确定肿瘤染色是否已经消失。术后定期应拍摄腹部Ｘ线片，以确定碘化油是否持续沉积。

 

随访

完成碘油化疗性栓塞后，标准的随访程序并没有建立。但患者应随访肿瘤标记物和ＣＴ。早期的治疗反应是通过ＣＴ来评价的，一般在治疗后一周和一个月各进行一次。治疗反应于肿瘤内碘化油的储留关系密切。

一般栓塞后早期情况下肿瘤与碘油沉积有4种情况。满月型，半月型，弥散型和没有碘油储存的情况。当碘油满月型沉积在肝癌内，其储留时间为一个月或者更长，则肿瘤一般都坏死。半月型碘油沉积说明栓塞不足或一部分碘油已经经瘤内的动静脉瘘分流。晚期出现的半月型或碘油内出血充盈缺损（结节内结节，Nodular in Nodular）则表明肿瘤可能复发。如果存在任何肿瘤残余或者复发。尽管该位置病变在螺旋动力ＣＴ可表现为高密度（例如，动脉期）。但由于碘化油的聚集使的肿瘤的内部状态很难从ＣＴ上观察，此时应该使用ＭＲＩ增强。聚集的碘化油并不影响ＭＲＩ信号，因此活动性肿瘤可以通过ＭＲＩ早期发现。 弥散型碘油沉积和根本就没有碘油沉积预示预后不良，特别是没有其它辅助治疗的情况下。诊断错误也应在考虑范围内，如不是原发性肝癌，而是胆管癌或其它少血管肝内肿瘤。

 

结果

在栓塞后进行了肝切除术的患者中，可以观察肿瘤标本对于化疗性栓塞的反应。据报告（Hashimoto T,1995)在100例肝癌患者进行肝动脉栓塞后（不包括那些进行了亚段化疗性栓塞的患者）进行了肝切除术。从标本中直接观察肝细胞肝癌对与碘化油化疗性栓塞的病理学反应。结果显示发生肿瘤完全坏死的有２９例患者。肿瘤的反应与肿瘤的生长方式关系密切。报告中有７９例患者的肿瘤有明显的包膜并呈膨胀式生长，此类肿瘤中有６６例（８３.５％）发生８０％以上的肿瘤组织坏死。而另外２１例患者的无包膜生长的肿瘤中只有６例（２８．５％）发生８０％以上的肿瘤组织坏死。较大肿瘤没有任何肿瘤组织在栓塞后发生完全坏死。 

 

在碘化油的剂量小于５毫升时，使用明胶海绵与碘化油进行化学栓塞的安全性基本上与单用明胶海绵进行栓塞相同。但是，对于有肝功能损害的患者应仔细控制药量，因为他们可能进展为肝衰竭。碘化油的一个副作用是形成胆汁瘤（胆汁湖）。研究中，当使用碘化油乳剂时其发生率为１％或更低。胆汁瘤除非感然并进展为脓肿，否则可以不予处理。脐周的皮下硬化可能与碘化油乳剂流入肝镰状动脉有关。