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       考虑到肝脏与横膈的大面积接触，我们很容易想到横膈血供（包括膈下动脉[IPA]，乳内动脉和肋间动脉）为侧支循环的主要来源。尤其在悬韧带区和肝脏的裸区，横膈的动脉分支可与肝动脉周围支相交通。膈下动脉供应横膈的大部分，包括与肝脏裸区接触的区域，并与邻近动脉吻合，包括乳内动脉，肋间动脉和肾上腺动脉。Segall发现在他向所有37个被检人类肝脏的肝动脉中注入乳剂后，膈下动脉中充满硫酸钡乳剂。右侧和左侧膈下动脉通常发自腹腔干或作为一个总干或独立起源直接发自主动脉。更为少见的，它们发自肾动脉以及较为罕见的发自胃左动脉和肝动脉。右膈下动脉比左膈下动脉更为常见，因为肝脏的大部分及其裸区位于右侧膈下。右膈下动脉为肝细胞癌中最常见的肝外侧支。

       乳内动脉也发出膈支供应横膈最前方。乳内动脉发自锁骨下动脉第一段的下面，对着甲状颈干。它发出前肋间支，心包膈动脉，纵隔前动脉，心包支，胸骨支和穿通支。在第六肋间隙的水平，该动脉分为肌膈动脉和腹壁上动脉。心包膈动脉通常与膈下动脉吻合。肌膈动脉在第六、七、八、九肋软骨后方斜向下外方走行。它在接近第九肋软骨处穿过横膈并终止于最后一个肋间隙对面。它向七、八、九每一肋间隙发出两个前肋间支并与膈下动脉吻合。腹壁上动脉向横膈发出一些小支，它们伸入肝脏的镰状韧带并与肝动脉吻合。Michels在1953年对200具尸体进行解剖后将乳内动脉描述为一条可能的通向肝脏的侧支通路，并在涉及猿猴肝动脉硅树脂栓塞的试验性研究中被血管造影方法证实。随着关于来自于乳内动脉的寄生供应的知识的积累，我们将比以前遇到更多的临床病例。

       肋间下后动脉在横膈进入胸廓处与膈下动脉吻合。与横膈下外侧邻接的肝细胞癌常由肋间后动脉供血。

       肝细胞癌的另一类寄生形式为腹腔内扩散。肝细胞癌的外向性生长和包膜浸润可导致网膜粘连或直接与腹腔内器官接触，包括胃，十二指肠，胰腺和结肠。在这些情况中，这些器官的血供为肿瘤供血。它们中，发自胃网膜动脉的网膜支为最常见的侧支。

       如果肿瘤向下内侧扩散，肾上腺动脉和肾包膜支可为肿瘤提供血供。随着肿瘤的进一步进展，可能的肝外侧支相应增加。右肾动脉和腰动脉也可被包括入这一类。如果肿瘤直接侵犯侧胸壁和肺脏，侧胸壁动脉和支气管动脉可为肿瘤提供血供。

肝外侧枝形成的原因
 
       在过去，肝动脉阻塞被视为肝脏肿瘤中肝外侧支形成的最主要原因。根据经验，有趣的是很多肝癌，初诊时就有明确的来自肝外侧支的寄生血供，不一定发生在肝动脉栓塞术后。因此，近端肝动脉的阻塞不是肝细胞癌肝外侧支形成的主要原因。肿瘤的解剖学位置靠近肝脏的裸区和悬韧带或直接侵犯或黏附于邻近器官似乎是最主要的原因。肝动脉的变细或阻塞可能加重侧支循环的程度。

       之前的腹腔操作因为术后网膜或腹膜粘连而可能成为早期肿瘤侧支形成的易患因素。复发性肿瘤的切缘发生来自于网膜动脉的寄生血供的机会尤其高。重复的化学栓塞治疗和随之产生的肝动脉周边闭塞也是侧支形成的重要原因。有时，肝动脉化学栓塞后的肝脏周边梗死导致网膜或腹膜粘连，而肝外侧支可通过这些粘连发生。

肝外侧枝循环放射学诊断
 
       因为去尝试进行选择性单侧支血管造影非常烦琐、费时，它基本只用于第一次明确肿瘤的寄生或侧支血供是否存在。目前多排CT为我们一次扫描重建所有的侧支循环提供了一种工具。CT征象显示直接侵犯邻接器官或外包膜浸润指示肝外侧支的存在。外向性生长的肿瘤更易于发生侧支。如果肿瘤与韧带和肝脏的裸区相接触，那么即使在很小的肿瘤发生来自于肝外侧支的寄生血供的机会也很高。在术后复发的肿瘤的切缘应怀疑并调查是否有网膜侧支的存在。有时可以看见粗大的潜在肝外侧支，尤其是右膈下动脉，常出现在螺旋CT扫描的动脉期。肝动脉栓塞术后随访CT扫描也很有帮助。碘化油CT中肿瘤周边的碘化油潴留缺损或跟踪增强CT扫描中肿瘤周边区存活部分增强，常提示肝外侧支的存在。如果即使在成功的肝动脉血供阻断后血清甲胎蛋白水平持续性升高，则最好检查是否存在流向肝脏的肝外侧支。

肝外侧枝经导管的处理
 
        肝细胞癌当存在侧支循环或寄生血供时，对肝动脉和侧支都需进行充分栓塞以期实现有效的化学栓塞治疗。已经很多作者安全的运用肝外侧支的栓塞或化学栓塞继续经导管治疗肝脏新生物。

        在通过肝外侧支循环的化学栓塞治疗中，介入放射医生必须了解并非常严格的遵守该方法的技术方面的警告。根据肝外侧支的血管分布，选择性插管应使导管头尽量接近特定的分支或供应肿瘤的分支。弹簧栓子和明胶海绵颗粒可被用于阻塞并保护化学栓塞治疗前正常远端分支的范围。

        当肝动脉开放且在肝动脉血管造影中显示肿瘤新生血管和肿瘤染色时，进行化学栓塞治疗，首先向肝动脉注入碘化油（Lipiodol; Andre Guerbet, Aulnay-sous-Bois, 法国）和阿霉素乳化剂。当最初的肝动脉阻塞不充足时，以吸附了丝裂霉素的可吸收明胶海绵继续进行栓塞。普通导管难以进入侧支循环进行肝动脉化学栓塞，可使用微导管进行选择性导管术使乳化剂通过微导管注入侧支循环动脉。如果选择性某一侧支动脉，进行动脉造影不能显示整个存活肿瘤或该动脉化学栓塞后的随访CT扫描显示持续性的碘化油潴留缺损。其他肝外侧支（包括肋间动脉，肾上腺动脉，网膜动脉，乳内动脉，肾包膜动脉和腰动脉）应在被考虑范围之内。碘化油和阿霉素的剂量分别为5-25毫升和30-70毫克；剂量依赖于肿瘤的大小和血管分布。

        侧支动脉化学栓塞治疗无严重并发症。轻度并发症包括即刻的肩部疼痛。疼痛在几天内消退。隔下动脉栓塞会有少量胸膜渗出肺底部膨胀不全或一过性轻度或难治性呃逆。

        因为邻近肝外侧支的终末支相互吻合，多数侧支供应同一个肿瘤。同时有其他肝外侧支包括肋间动脉、肾上腺动脉、网膜动脉、乳内动脉、肾包膜动脉和腰动脉。如果肝外侧支近端栓塞或在插管时并发动脉痉挛，相邻侧支将接替它的范围。因此在化学栓塞治疗时保持该肝外侧支的血流很重要。通过使用先进的微导管技术，我们可以更容易的在不发生痉挛的情况下选择这些小的侧支血管并进行选择性栓塞。