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肝动脉解剖

       因为供应肝脏的动脉血流解剖变异的发生频率非常大，肝动脉正常解剖的讨论必须限定在对于偏离标准腹腔动脉三分支并不作为一种病理状态。近45%的病人腹腔动脉和肠系膜上动脉发生解剖变异。肝动脉造影是肝动脉插管治疗肝癌的先决条件。变异最常涉及的是肝动脉开口。这些变异的常见类型有以下几种：

门静脉解剖

       门静脉及其分支的变异非常罕见，门静脉分支同时也作为肝段解剖的识别标志。Fraser-Hill等人在一项18,550例肝脏超声检查中，描述了右和左门静脉主干变异发生率分别为0.04%和0.05%。但是，Atri等人发现507例病人回顾性研究中102例门静脉变异（20%）。1985年，Takayasu等人发表文章精确地阐述了在外科手术前用经皮经肝门静脉造影术显示门静脉。

       由于肿瘤侵犯导致的门静脉阻塞经常发生。门静脉完全阻塞的患者进行肝动脉栓塞将造成肝缺血性肝损害导致肝功能衰竭。肝内的转移通常是经由门静脉途径播散的，所以肝内门静脉系统的评价是肝癌介入治疗的基础。在进行经导管治疗以前，一般需要进行经动脉门静脉造影（用血管扩张剂，前后位，30度有 有右前斜位或侧位）评价肿瘤侵犯门静脉的情况。在门静脉造影中肿瘤对其侵犯被分为4级：

VP3：门静脉主干完全阻塞或一级分支阻塞

VP2：门静脉二级分支完全阻塞（肝段支）

VP1：门静脉三级分支完全阻塞（肝亚段支）

VP0：没有门静脉阻塞

肝段解剖
 
      肝内分段解剖为肝肿瘤的确切定位以及手术前计划切除部分提供了一个框架依据。肝段解剖的Couinaud分段法是基于血管的解剖制定的，现在已经被日本，欧洲，法国，加拿大，最近还有北美的放射学和外科文献所接受。每一个肝叶包括四个段，而一个段接收来自门静脉一支分支的血液供应，并且以肝静脉为边界划分。肝段是按照逆时针顺序编号的：1~4段是左半肝叶，而5~8是右半肝叶。第一段相当于尾状叶或称Spigel叶。左右半肝分界是胆囊至下腔静脉的连线。

       随着影像学方法，如超声，CT，血管造影的发展，为我们早期发现只发生在一个肝段的肿瘤的几率大大提高了。经皮经肝门静脉造影可以准确的指明肝内门静脉的主要分支。多排CT在血管增强的高峰期可以获得整体肝脏的连续的容积数据。从这些容积数据中，精确的三维透视图可以得出肝内的门静脉分支，肝静脉系统以及肝脏的轮廓

肿瘤循环
 
       肝脏的血液供应大约有1/4来自肝动脉，而另外3/4来自门静脉。肝脏所需氧供应大约一半来自门静脉。在肝动脉与门静脉的血流之间存在着一种互惠作用，这种作用使得任何一个循环被阻断都不会导致肝衰竭。
       肝细胞肝癌一般情况下的血液供应几乎全部来自肝动脉，这一点可以从肠系膜上动脉和肝动脉注入造影剂得到的动脉增强CT中得到证明。这种动脉依赖性决定了肝动脉栓塞对于肿瘤的选择性作用比对于正常肝组织的作用强。在动物实验中，将单发的沃克肿瘤中植入兔子的肝脏内显示出当肿瘤的重量小于30毫克时它同时接受肝动脉和门静脉的血液供应，而大的肿瘤则只接收来自肝动脉的血液供应。另一个实验，灌注有色的硅橡胶显示，当灌注试验性肝肿瘤的动脉时，瘤内被试验染料充满。而同样灌注门静脉分支时，试验染料在肿瘤的周边中断。但是，当肝动脉被结扎，则肿瘤的血管丛由门静脉灌注。
       在对于存在肝转移病灶的人类肝组织尸检的灌注研究中，发现肿瘤的血管由门静脉灌注。现在，我们还不清楚肝肿瘤的血液供应到底有多少是来自门静脉的。以前的研究中已经证明了在肝内存在几条动脉－门脉短路，包括胆囊周围动脉网、门静脉系统和肝窦内的动脉－门脉直接交通。由于这些动脉－门脉联系的存在，可以避免肿瘤在肝动脉栓塞后的完全性缺血性改变。在肝动脉及其分支闭塞后，肿瘤的侧枝循环可从门静脉获得血液供应。

肝癌的侧支循环

       肝癌化疗性栓塞作为缓解不能手术切除或术后复发的肝细胞癌的有效方法被广泛接受。肝细胞癌TACE是基于正常肝脏实质的双重血供(肝动脉和门脉）以及肿瘤的单一动脉供血。然而，无论肝动脉是否阻塞，都可发生肝细胞癌的侧支循环。由于肝细胞癌的肝外侧枝供血的发展，限制了肝动脉TACE疗法控制肿瘤的有效性。这些肝外侧支可用于对肝动脉阻塞的患者继续施行化疗性栓塞。当肿瘤有肝动脉和肝外侧支双重血供时，可尝试对肝外侧支行化疗性栓塞，以增加TACE疗法的治疗效应。因此，介入放射医生应了解关于肝外侧支的内容，形成原因和提示性影像征象，以期实现早期判断。

肝外侧枝的解剖和内容
   
       肝脏位于膈下，并通过不同的韧带悬挂于腹腔内。在前上方，镰状韧带和肝圆韧带将肝脏固定于前腹壁。在下内侧，肝胃韧带将肝脏固定于胃小弯侧。肝胃韧带的游离缘为肝十二指肠韧带，门静脉、总胆管和肝动脉在此处进入肝脏。在后方，肝脏通过右冠状韧带附着于右半侧膈，并通过肝肾韧带附着于腹膜腔后侧壁。在上外侧，肝左叶外侧部悬挂于左三角韧带和左冠状韧带。在肝脏后部，右冠状韧带和左三角韧带之间有一个裸区紧贴膈。肝外侧支可能通过这些韧带和裸区发生，并进入肝脏。

       已报告了多种肝外侧支发生于肝动脉阻塞的患者，这些患者因行周围或中心栓塞、手术结扎、动脉内化疗或插管造成内膜损伤而造成肝动脉阻塞。当近端肝动脉阻塞时，多数肝外侧支立即广泛产生。由于肝动脉的阻塞，肝外侧支与周边肝动脉吻合，并继续供应肝细胞癌。Charnsangavej用血管造影术显示了通过胰十二指肠弓、门静脉周路径、胃左路径、膈下路径、右结肠旁沟路径以及网膜支侧支。门静脉周围侧支通过肝十二指肠韧带进入肝脏，并包括总胆管侧支、十二指肠后或十二指肠上动脉、胆囊动脉，以及胰腺背侧动脉的右支。在肝固有动脉或肝总动脉阻塞的例子中，胃左动脉与胃右动脉在肝胃韧带中吻合，或与左侧肝动脉通过胃肝韧带吻合，280个直接供应肿瘤的肝外侧支。这些侧支的部位和发生频率总结。200个肝细胞癌患者中总共280个肝外侧支的部位和相对发生频率: