腹腔异位妊娠
腹腔异位妊娠非常罕见，发生率为1/1,136到1/24,800次分娩。异位妊娠可能发生在盆腔的任何位置，其血管组织非常丰富。当移除胎囊和胎盘组织，常会从供应胎盘处的血管发生严重出血。母亲死亡率为0%到30%，是宫外孕破裂导致出血中发病率和死亡率最高的。这种破裂可以发生在剖腹手术移除胚胎之前、手术中和手术后。手术处理的中心话题是是否将胎盘与胚胎一起移除，或者是将它留在原位。如果胎盘被留在腹腔里，可能导致并发症。但将胎盘移除将会导致大量失血。在1993年，Kerr等报道了使用Gelfoam小块进行术前胎盘栓塞治疗了3例腹腔异位妊娠。
在每个病例中，病人都进行了成功的外科失活胚胎和胎盘切除，失血很少。作者强调了使用血管造影评估腹部妊娠的脏层血供的重要性，并认为应在经导管动脉栓塞后尽快进行手术切除以防止侧支循环（可能在数小时内发生）形成。
宫颈妊娠
宫颈异位妊娠定义为胚胎组织植入宫颈管。这种罕见的疾病发生率为1/1,000到1/18,000次分娩。在广泛使用超声评估早期妊娠之前，这种疾病可以导致受到侵蚀的血管发生大量出血并必须尽行急诊子宫切除术。但是，随着经阴道超声的进步和血清B人绒毛膜促性腺激素定量技术的发展，宫颈异位妊娠目前已经经常能在出血发生前被诊断。这样可以使用化疗药物例如甲氨蝶呤或者氯化钾等进行一些保守治疗。尽管这种治疗单独使用可以奏效，经导管动脉栓塞在扩张和切除前使用可以减少出血和治疗二次出血。
手术前子宫动脉栓塞治疗宫颈妊娠由Lobel等在1990年首次报道，很快Frates等在1994年再次报道。在这两个研究中，总共有6个患有宫颈妊娠的病人接受了术前栓塞后进行了切除。Frates等没有强调使用的栓塞材料，但是Lobel等使用了明胶海绵小块，随后使用了螺圈。在所有病人中，妊娠产物的切除都没有引起严重的出血。一个病人有轻微的阴道流血，使用阴道内球囊压塞治愈。如同腹腔异位妊娠的病例要在栓塞后尽快进行手术，也需要在动脉栓塞宫颈妊娠后尽快进行切除术。在这些病人中最大的优点是避免了子宫切除术，因此保留了生育功能。在报道的病人中，三个病人术后有妊娠。
胎盘异常导致产后出血
胎盘位置异常和胎盘植入可能会在分娩时导致异常出血。前置胎盘可能是最常见的胎盘位置异常的类型，这种胎盘覆盖了宫颈内口。胎盘附着、胎盘植入和胎盘穿透被用来描述胎盘与子宫壁不正常附着的关系，也就是绒毛膜绒毛对子宫肌层的侵犯。绒毛膜绒毛对子宫肌层被侵犯有三种程度的描述。胎盘附着是绒毛膜绒毛与子宫肌层相接触，胎盘植入是绒毛膜绒毛侵入了子宫肌层，而胎盘穿透是绒毛膜绒毛穿入或穿出了浆膜。区别胎盘附着、胎盘植入和胎盘穿透在分娩前是困难的。它们的临床行为和影像学表现是相似的，只有有膀胱受累是特异的。
对于这些威胁生命的疾病的最佳治疗策略并没有被确定。最困难的情况是胎盘穿透，原因是胎盘已经生长到或者长出子宫浆膜层，可能已经侵犯了邻近的膀胱和直肠。子宫破裂和大量出血可能与这种类型的植入有关。出血可能在腹腔内发生，延误诊断并导致血流动力学失衡。
目前认为胎盘前置的数量与剖腹产的次数有关。例如，有一次剖腹产史其发病率为0.65%，两次为1.8%，三次为3%，四次后为10%。另外，在胎盘附着/穿透和胎盘前置之间有密切联系。几乎75%的胎盘穿透都有胎盘前置。大约25%有胎盘前置和一次剖宫产史的女性有胎盘附着/穿透，50%有胎盘前置和两次剖宫产史的女性有胎盘附着/穿透。
母亲患病率和死亡率在有胎盘前置时显著增加。由于出血及其并发症导致的死亡率可以高达10%。由于胎盘前置导致的平均手术中失血是3到5L，90%以上进行剖宫产和子宫切除术的病人需要输血。手术中失血可能需要大量红细胞输注，并会导致并发症，包括弥散性血管内凝血、输血反应、同种异体反应和液体超负荷。潜在的手术发病率包括子宫切除术、肠损伤、输尿管损伤和膀胱撕裂。另外，可能会有7%的胎盘附着/穿透病人术后出血而需要再探查。
越来越多的胎盘异常的作为PPH的原因重要性可能反映为报道的急性子宫切除术的病因的改变。子宫迟缓曾经是产后导致急诊子宫切除的首要原因。后来，胎盘附着/穿透成为了最常见的并发症。这种改变很大程度上是由于子宫弛缓的非侵入治疗方法的使用和更高的剖宫产比例。
诊断这些疾病的细节不在本文的叙述范围之内。但是，需要早期诊断胎盘植入疾病以可以进行适当的手术前处理。大于80%使用超声诊断胎盘穿透的病人需要进行剖腹子宫切除术。最佳选择是在发生自发分娩和严重阴道流血之前择期终止妊娠。最佳治疗胎盘穿透的方法是综合疗法与多学科的团队，包括多专业，如泌尿学、麻醉科、血液科、新生儿学、外科和介入放射科。
目前，胎盘穿透的术前治疗有两种主要的治疗形式。第一种包括剖宫产、切除胎盘和子宫。更保守的方法是在剖宫产后将胎盘留在原位，随后进行化学治疗。不仅是在产科的治疗，介入放射治疗已经在预防和治疗出血并发症方面起到了不可替代的作用[1]。
分娩前预防性插管是一种相对较新的治疗出血的方法，可以通过腋动脉和股动脉进行。通过腋动脉入路的优点包括技术容易，污染腹部切口的危险性低。在手术室中，围绕腋动脉的工作环境通常没有限制，然而手术铺巾和器械常妨碍股动脉处的插管。另外一种报道的优点是对子宫的放射更少。在第一篇预防性导管插入的报道中，病人穿上血管造影服，怀孕的子宫被铅防护板覆盖。将一根导管通过左腋动脉插入到第一腰椎水平，恰好位于子宫防护板的上方。随后，病人被运送到手术室进行剖宫产手术。当发生出血，导管被输送到出血血管并随后被栓塞。但是，Dubois等报道了尽管这种手术在胎盘粘连情况下可能是成功的，但对于胎盘穿透仍然不足。这个结论来自某个病例，失血量非常大以至于进行治疗的放射医师在手术室中无法选择性插管到子宫动脉。因此，Dubois等主张如果有胎盘穿透，在分娩前提前选择下腹部动脉前支是非常重要的。另外，Hansch等，使用股动脉入路，报道了这种亚选择可以通常在透视时间5-8分钟内完成，这样在大多数情况下对胎儿的放射性最小。对于深部放射量每分钟2 rad，对于胎儿大约是10到16 rad。尽管一般认为没有确定的对胎儿无危险的阈值剂量，对目前的数据分析认为每rad绝对危险大约为0.06%。 |