概论 适应症和禁忌症 术前准备 子宫肌瘤栓塞技术上的考虑子宫肌瘤栓塞的并发症 子宫肌瘤栓塞术后处理 子宫肌瘤栓塞后随访 子宫肌瘤栓塞的疗效 子宫肌瘤栓塞的发展方向 子宫肌瘤栓塞的小结
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子宫肌瘤栓塞并发症和处理(2)

时间:2017-06-13 05:17来源:未知 作者:Mr.Editor
尽管可能发生卵巢动脉栓塞,但比较外科治疗,子宫肌瘤栓塞治疗似乎并没有更多可能促使卵巢功能衰竭。这是苏格兰研究人员在5月11日 BJOG 在线发表的报告中指出的。 BJOG是 (英国) 皇家妇产科医生协会 (Royal Coll

       尽管可能发生卵巢动脉栓塞,但比较外科治疗,子宫肌瘤栓塞治疗似乎并没有更多可能促使卵巢功能衰竭。这是苏格兰研究人员在5月11日BJOG在线发表的报告中指出的。 BJOG是(英国)皇家妇产科医生协会(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)的官方杂志。特别是45岁以下的女性,直到一年后都没有证据表明子宫动脉栓塞后可以加速卵巢功能的衰竭。对于此类希望保留生育功能的女性可以放心的进行治疗。研究人员将106例子宫动脉栓塞与51例外科手术作为部分随机实验进行比较分析研究。若以卵泡刺激素>40IU/L定义为卵巢衰竭,至一年后卵巢功能水平两组间并没有什么区别(11% vs 18%,P=0.44)。平均月经周期子宫肌瘤栓塞后没有变化,但经期持续出血平均时间下降1.7天。这些和以前的研究结果相似。但这一报告的价值由于样本较小而减少。而且作者治疗后的绝对FSH水平。而这一结果提供某些保证,子宫肌瘤栓塞后的第一年卵巢功能没有明显的损害。是否长期卵巢功能会受到影响仍然不能确定。

子宫肌瘤排出(Fibroid Expulsion)

       最常见的需要额外妇科干预的并发症也许就是子宫肌瘤经阴道排出,并常伴有流血或感染。子宫肌瘤在子宫动脉栓塞后完全排出,多数是粘膜下带蒂的子宫肌瘤(Pedunculated Fibroids)。有些人认为这正是所预期的事件而不是并发症。如果子宫肌瘤正处于通过宫颈阶段,通常会出现明显的绞痛,也可能会发生感染或不寻常的出血。由于这是无法预测的事件,必须当作不良事件来考虑。或者说不要栓塞粘膜下带蒂子宫肌瘤,以避免栓塞后子宫肌瘤通过宫颈口可能的危险[20,21]。

       一项回顾性研究中评价20例粘膜下子宫肌瘤栓塞后评价,以估计子宫肌瘤经宫颈排除时潜在的危险性[17]。50%的病人经历了子宫肌瘤经宫颈排出。平均排出子宫肌瘤容积为56.8cc,而平均未排出的子宫肌瘤为123.8cc(P<0.05)。子宫肌瘤≤66.0ml阈值时,73%子宫肌瘤可能被排出,而子宫肌瘤>这一阈值时,78%可能不被排出。所以太大的腔内子宫肌瘤去栓塞时,可能出问题[18]。

       粘膜下带蒂子宫肌瘤经宫颈排出时的主要症状是下腹部痉挛样疼痛(cramping pain)、感染,持续出血,白带增多和组织碎片经阴道排出。

       考虑到子宫肌瘤排除时导致继发性并发症的潜在严重性,对这些病人应当进行严密监测。首先,她们应当接受盆腔检查以确定宫颈口是否开放或确定是否存在脱出组织。这些发现均提示除非将子宫肌瘤移除,否则就有可能发生感染。盆腔检查也能够帮助医生确定在触动宫颈时是否有宫体疼痛,后者提示子宫有更为广泛的感染。当出现感染或大量出血时,应当获取全血细胞分析以及生命体征的结果。出现于术后10天以上的发热应怀疑为感染。虽然推荐进行针对革兰氏阴性菌和厌氧菌的经验性治疗,但通常最好做宫颈培养。


       出现感染中毒症状的病人应当收治住院,使用静脉抗生素进行保守治疗。那些出现大量出血以及严重疼痛的病人需要接受住院病人的处理。对这些病人行盆腔MRI以评价子宫腔及子宫肌瘤的情况很有帮助。通常子宫肌瘤进入子宫腔内并向子宫下端的移动很明显,确立了这一诊断。开始抗生素使用后,通常需要对病人进行短期观察(至48小时)。如果子宫肌瘤在症状出现后48小时内仍然没有自发排出,妇科医生的早期干预——利用D&C或宫腔镜切除子宫腔内子宫肌瘤很有帮助。

       在大约3%的病人中,子宫肌瘤排除需要诊断性刮宫术(D&C)、宫腔镜切除或短期住院治疗。曾有报告两例病人(0.2%)由于子宫肌瘤通过引起的并发症而需要行子宫切除术。

      子宫肌瘤排出后一般可以再怀孕,因为一旦子宫肌瘤排出,子宫腔内结构完全恢复[19]。从栓塞到子宫恢复正常的间期大约需要7~150天[23]。
      

浆膜下带蒂子宫肌瘤栓塞术前MRI表现 栓塞术后,MRI显示宫腔恢复正常[22]

  


栓塞前和栓塞后子宫肌瘤排出90天[23]

 


子宫肌瘤排出后7天[23]

       在考虑惊醒子宫肌瘤栓塞前,用MRI评估子宫肌瘤到浆膜或粘膜表面基底宽度。子宫肌瘤≤5cm直径可能增加排出的危险;5cm直径子宫肌瘤的容积是65.4cc是Radeleff探究的阈值容积。

子宫肌瘤栓塞后感染

       子宫肌瘤栓塞后感染并非罕见。感染早期通常由于栓塞后子宫肌瘤缓慢液化,持续数周会有“陈旧血”从阴道排出,或清色“粘液样”(mucousy)液体排出。一旦发生感染,除了全身表现之外,白带开始增多,也从清色向不透明的黄白色转变和伴有恶臭。可以伴有小腹(Lower Pelvic pain)痉挛性疼痛或组织经阴道排出、低热。对于无热或低热的白带增多,考虑口服抗菌素,NSAIDS和宫颈分泌物的培养。抗菌素应包括革兰氏阳性菌和厌氧菌。环丙沙星(ciproflaxin)和甲硝唑口服7天。如果体温持续升高,子宫颈有明显触痛,提示感染加重,需要静脉广谱抗生素,像empiric Zosyn。如果青霉素类药物过敏,Aztreonam 或 Gentamycin 和 metronidazole 或 Clindamycin都在可选之列。

      子宫内膜感染:子宫肌瘤栓塞术后子宫内膜感染的发生率通常在2%~5%。其潜在的机制是由于子宫肌瘤排出,宫颈屏障被破坏,细菌上行,或细菌经血液播散。尽管轻微的子宫内膜感染可以通过口服或静脉抗生素加以控制,如果不加处理将有可能进展为子宫积脓、子宫破裂或败血症。子宫切除术可能是感染失控时不可避免的结果,因此早期干预十分重要。如果病人不能对治疗快速反应,需要尽早进行MRI检查。在所有存在发生子宫肌层损伤及子宫积脓可能的病例中,MRI可能可以明确诊断。如果MRI显示有提示感染的弥漫性子宫异常的证据,且病人有败血症并对早期复苏无反应,则有行急诊子宫切除的指征。

       与之类似,在栓塞后子宫肌瘤通过宫颈期间可能会出现经期外出血,甚至严重出血。尽管有进行再栓塞的可能性,在这种情况下其有效性尚属未知。如果出血不能得到控制,可能需要行子宫切除术。

       下图为42岁糖尿病患者,子宫肌瘤栓塞后5个月,白带增多和恶臭。MRI显示腔内子宫肌瘤感染(infected intracavitary fibroid),难以吸收,需要清宫。

栓塞术前粘膜下子宫肌瘤 术后5个月,子宫肌瘤感染

       子宫肌瘤栓塞术后感染,通常还会由于使用Foley导管而导致泌尿系感染(UTI),并不确定预防性抗菌素是否有效。

 

Pyomyoma in a patient with sepsis who had undergone UAE 10 days earlier.

itamura Y et al. Radiographics 2005;25:S119-S132



子宫切除并发症

       除了上述子宫积脓需要进行子宫切除之外。有些病人因为栓塞后子宫持续疼痛需要进行子宫切除。子宫具有抵制血管损伤的能力,因此同时两支子宫动脉栓塞后仍然能够保持正常活性。这一现象的具体的机制还不清楚,普遍认为是侧支循环形成的结果。尽管很少见,子宫肌瘤栓塞后还是有严重缺血性子宫损伤而且不伴有广泛子宫感染的报道。有一些病人因子宫动脉栓塞后的持续疼痛而需要进行子宫切除术。疼痛的病因还不清楚,但似乎是正常子宫肌层的持续性缺血所致,而这一点在病理检查中已得到了证实。

       很少有晚期并发症也导致子宫切除。其中包括栓塞后3个月发生的缺血性子宫破裂、栓塞后2个月由于子宫坏死而需行子宫切除术、栓塞后膀胱子宫瘘形成以及粘连形成导致肠梗阻。虽然少见,这些病例强调了栓塞后几周或几个月内出现不典型症状时,考虑到子宫损伤的必要性。

血栓栓塞并发症

       已经有深静脉血栓、肺栓塞以及动脉穿刺点的血栓形成作为UAE并发症的报道,其中包括死亡病例[10]。正如许多手术性干预一样,子宫动脉栓塞导致的组织损伤能够活化凝血系列事件。在一项测定栓塞前后若干促凝因子的研究中,出现了明显的提示暂时性中度高凝状态的测量值增加。与许多外科手术中所见相比,这些因子的增加程度较低,因而相对于手术的临床风险程度也较低。目前为止最大规模的并发症系列研究中,400例病人中只有3人临床可检测到的血栓(1例深静脉血栓DVT、1例肺栓塞以及1例动脉血栓形成)。


       血栓栓塞性疾病有已知的易患因素。在进行UAE的人群中,使用避孕药及其他外源性激素是已知的产生静脉血栓的危险因素,但是终止激素以减少围手术期风险的益处并不清楚。任何在栓塞前常规终止口服避孕药的尝试应当在术前4-6周就开始,以确保凝血因子的正常化,同时必须权衡在该段时期内发生非意愿妊娠的风险。


       不论易患因素如何,有些措施可以减小血栓形成的风险。UAE术后早期下床活动可能会较少发生深静脉血栓的风险。已经在风险增高的病人(包括那些使用激素治疗者)中使用UAE后自动化静脉挤压装置。保持警觉是监测静脉血栓栓塞性疾病的关键所在。提示有动脉或静脉血栓的症状应当进行即刻评价和适当的处理。 

子宫动脉栓塞对生育的影响

       子宫栓塞对生育的影响是文献中关注度较高的议题。这里包括两个议题,首先是不育的患有子宫肌瘤女性希望通过子宫动脉栓塞达到生育的目的;其次是子宫动脉栓塞是否可以导致生育能力下降。

       Pron 等人(2005)[16] 555例子宫动脉栓塞的多中心,前瞻性,单臂和队列研究显示:平均年龄34岁(27~42岁)组中21例怀孕,其中13例女性是未产妇。24例怀孕中23例是自然受孕(1例为人工受精)。4例自发性流产(16.7%),2例择期终止妊娠。18例活产中14例为足月产,4例早产。经阴道产9例,剖腹产9例。所有未产妇中有3例胎盘前置。     

       Walker 等人 (2006)[15] 回顾性文献回顾研究显示1200子宫动脉栓塞后,发现怀孕的为56例。其中108例试图怀孕,33例成功。56例怀孕中33例(58.9%)成功生产,6例(18.2%)早产,17例孕妇流产,30.4%流产率。比较一般的产科人群,剖腹产显著增加,产后出血,早产和流产增加。怀孕率下降。

       Goldberg 等人(2006)[14] 文献复习显示,子宫肌瘤切除术和子宫动脉栓塞术对于治疗子宫肌瘤都是安全和有效的,但怀孕并发症,包括早产,自发性流产,胎盘异常和产后出血子宫动脉栓塞后的发生率高于子宫肌瘤切除术。

       Usadi et al (2007)[13] 文献复习了当时有关子宫动脉栓塞与生育能力的保留的关系。

       Mara et al(2008)[12]的一项RCT研究显示,121例子宫肌瘤患者,58例进行子宫动脉栓塞,63例行子宫肌瘤切除术,技术及临床成功率相似。子宫动脉栓塞创伤小,但子宫肌瘤切除术在生育方面的结果要优于子宫动脉栓塞。

       Pisco et al(2010)[11] 的一项回顾性研究显示74例子宫肌瘤患者子宫动脉栓塞术后希望怀孕,其中44例怀孕(59.9%),有5例在文章发表时正在怀孕。39例(88.7%)完成怀孕,33例(84.6%)成功生产,4例自发性流产(10%),1例人工流畅,1例死产。22例为剖宫产,2例为36周早产儿(6.1%)。5例出生体重不足。Pisco等人认为,子宫肌瘤栓塞后怀孕似乎是安全的。该研究怀孕女性的平均年龄为36岁(29~43岁),平均子宫肌瘤容积为151.8。平均怀孕时间为10.8月,20/33在第一年怀孕,其它13例在子宫动脉栓塞后第二年怀孕。有两例胎盘位置异常。

       事实上,尽管子宫肌瘤是育龄女性最常见的良性肿瘤,但迄今为止的研究相对稀少,而且对于对生育影响的评估高质量研究设计也颇为稀少。看起来浆膜下子宫肌瘤与生育失败的因果关系比较明显。肌壁间子宫肌瘤似乎也相关,但治疗的效果并不明显。


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