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如何防止子宫动脉栓塞术并发症的发生       

       To err is human 这句话的意思是人非圣贤孰能无过。但如果不知道如何防止并发症的发生，就是你的不对啦。从过去的错误和别人的经验中学习，将错误导致的风险减少到最低是每个医生的责任。如何减少并发症包括降低操作的复杂程度、诊治过程标准化、应用列表和警示规范操作过程、使用标准化的器械和材料、保证每个操作者经过充分的培训以及能力水平的认证。

       子宫肌瘤栓塞术容易出错的环节包括适应症的掌握，解剖的判断，生手操作，对材料的掌握以及组织管理。

       关于适应症（本站还有详细阐述）：依照定义以错误的适应症治疗病人就是并发症。子宫内膜癌，子宫肉瘤等子宫恶性肿瘤并非子宫动脉栓塞的适应症。大的腔内生长粘膜下子宫肌瘤或浆膜下带蒂生长的子宫肌瘤的栓塞可能引起严重的并发症如感染等。而为了改变体型去进行子宫肌瘤的栓塞更是错误的。     

肉瘤（没有子宫肌瘤）

恶性平滑肌肉瘤

       任何栓塞治疗熟悉栓塞靶目标器官的解剖，特别是血管解剖是非常重要的。子宫动脉若与卵巢动脉存在大的或广泛的吻合，栓塞导致不孕或急性停经甚至早衰。子宫动脉在罕见的情况下有时和结肠或髂动脉存在吻合支，栓塞导致相关的风险。当然知晓子宫动脉的正常解剖也是不可少的。

子宫动脉-卵巢吻合支

子宫动脉与乙状结肠动脉吻合

       影像引导下的导管治疗是一个不进则退的操作技术。严格的培训和技术保持对于防止并发症是必不可少的。

       熟悉你所使用的器械和材料，特别是栓塞剂的栓塞终点是非常重要的。太多的栓塞可以引起坏死，感染甚至死亡。而栓塞颗粒的大小对于防止其分流造成意外栓塞至关重要。而更重要的是面对笑容可掬的销售人员不要轻易改变你已经熟悉并且使用安全有效的材料。

导丝导致的子宫动脉穿孔

子宫动脉栓塞后子宫梗死

       多数并发症多来自于管理组织不善。首先是没有一个清晰的预案（back-up system）处置意外的发生。病人在出院后发生紧急情况找不到相关值班医生。科室没有并发症记录的保存。地区或全国没有一个定期举行的并发症会议，帮助同行医生认识、发现和处理常见或罕见的并发症。更谈不上一个全国的并发症等级数据库系统以便于监管。

       正确地处置，子宫动脉栓塞是一个安全的操作。目前为止的所有子宫肌瘤栓塞的文献中显示，这一微创治疗的手段已经是相当安全，尽管其严重并发症很少见，但不是没有严重的并发症。随着操作经历的增加，已经确认了几种并发症，其中一些可以相当严重。已经报道了三例由子宫肌瘤栓塞造成的死亡的病例，另外还有一例死于肺栓塞。发生这类悲剧性结果的潜在可能性，强调了认识和迅速处理并发症的必要性。

      为方便起见，可以将UAE（子宫动脉栓塞）引起的并发症分为几类，包括动脉造影并发症、过敏以及其他药物不良反应、误栓塞、子宫肌瘤排出（伴或不伴相关子宫内膜炎）、子宫感染或损伤以及血栓栓塞性并发症。尽管已经发表了大样本量病人子宫动脉栓塞并发症的概况，但有关并发症发生率的信息还是相对较少。本站将提供研究子宫动脉栓塞并发症的概况。和已经开展了另外三项大型病例系列，从其中可以得到并发症的相对发生频率。

栓塞综合症

       栓塞时病人可能出现恶心或疼痛。东莨菪碱经皮吸收制剂，恩丹西酮都是栓塞时常用的防止恶心的药物[9]

动脉造影并发症

       也许由于UAE通常施用在30至40岁的女性身上，动脉造影并发症非常少见而且往往直接与穿刺点相关。血肿可能是该类并发症中最常见的，尽管并不清楚其确切的发生率。这在一定程度上也反映了对血肿的定义缺乏共识。然而，病人由于血肿而可能需要长期住院或手术干预的情况很少见。发生更严重的穿刺点并发症甚至更为少见。有关于栓塞中发生动脉夹层或穿孔以及动脉栓塞的报道。这一类型的损伤似乎发生于少于1%的病人。

过敏及药物反应

       尽管很难预见并避免，对于药物的过敏反应以及对其他药物的不耐受和不良反应在该类病人群体中相对常见。这一类在需要某些治疗的并发症中是最多见的，发生于几乎2.5%的病人。Ontario试验中也有类似的发现。最常见的表现是围手术期的瘙痒。由于大部分病人在术前、术中以及术后即刻已经使用过若干种药物，通常难以确定引发反应的药物。偶尔也有病人在术后几天至一周才产生皮疹。这可能表现为躯干或四肢高出皮面的红色皮疹，在某些区域连续分布，而在另一些区域则为斑片状分布，且通常伴有瘙痒。由于症状通常在术后一周或以上出现，这些病例的病因不清。大部分病人该阶段没有使用麻醉镇痛剂，也可能根本没有使用任何药物。有人认为这可能是异物反应的皮肤表现或是对栓塞材料的“过敏”反应。目前为止的所有病例中，这些反应可以通过短期口服苯海拉明或糖皮质激素得以控制。

       有时会出现继发于非甾体抗炎药相关胃炎的恶心和上腹痛。有一例持续呕吐后继发上消化道出血的报道。

       常规使用预防性抗生素很常见，但这可能会引起并发症。已经报道了两例确定的难辨梭状杆菌感染，仅由术前一剂抗生素所致，由此引发了关于预防性使用抗生素是否无害的问题。这是目前为止仅有的报道。

意外栓塞:

       子宫动脉供血分为降支（Descending）或壁段(parietal seg)、横支（Transversal）或韧带段 (ligament seg)以及升支（Ascending）或边缘段(marginal seg)。它们除了参与子宫动脉供血（Uterine vascular supply），也通过吻合支参与子宫外的血供（Extrauterine art supply）。有时候这些吻合支是看不见的。不可见的吻合代表潜在的不可见的危险。

子宫动脉供血

红色箭头所示为子宫动脉的子宫供血	黄色箭头显示为子宫动脉的宫外供血
圆圈+箭头所示为子宫动脉的卵巢支	左边的圆圈为膀胱动脉分支，右边的为阴道分支

       子宫动脉栓塞作为子宫肌瘤治疗的非外科的选择正在逐渐增加。但是否这一操作增加卵巢功能衰竭的危险是未知的。

        子宫动脉栓塞后可能发生闭经，在大多数病例中这种情况被认为是由于卵巢功能失调造成的，而其发生率为总病例的2-15%不等。大多数出现闭经的病例是年龄在45岁以上的女性。仅有一个系列报道的发生率大于5%。该报道的作者研究了其潜在的可能原因，并证明了在大部分病例中栓塞后确实出现了卵巢血管的堵塞，至少在使用聚乙烯醇颗粒阻断血流时是如此。这些影像学的发现在至少一例中已经得以证实，其中在卵巢血管中发现有栓塞材料的存在。对于卵巢功能的潜在影响将在子宫栓塞再进一步讨论。

       总体而言，并非所有的闭经都是由于卵巢损伤所致；至少有两例报道中闭经是由于子宫内膜萎缩而造成的，而后者应当是子宫肌层过度缺血的结果。其中一例使用的是小型PVA（150-250u），这有可能造成了过多深部子宫肌层的损伤。  

图1： 选择性子宫动脉造影显示左侧子宫动脉增粗，众多滋养血管供应子宫肌瘤。栓塞颗粒（500~700 micron Embospheres，Biosphere Medical Inc. ）与造影剂混合在透视下进行左侧子宫动脉栓塞，直到子宫动脉血流停滞。栓塞后造影显示子宫动脉闭塞。	图2：在退入主动脉后，行Waltman'袢后进入右侧子宫动脉栓塞情形。
图3：栓塞右侧子宫动脉时造影发现造影剂反流至右侧卵巢动脉。如果继续进行子宫动脉栓塞，栓塞剂可以通过子宫-卵巢侧支循环反流到右侧卵巢动脉。反流的栓子可以阻塞供应右侧卵巢的动脉分支并引起卵巢早衰（premature ovarian failure）。此情况可以使用微导管，穿过子宫-卵巢侧支循环。这一方法可以在子宫动脉-卵巢水平栓塞卵巢动脉，减少卵巢梗死和卵巢早衰的危险。微粒也是一样，此种情况下使用微粒栓塞，其可以很容易穿过侧支循环进入供应卵巢的小动脉分支。	图4：3F导管通过迂曲的侧支循环到达右侧卵巢动脉的远端。尽管如此应选用微弹簧栓子而不是用微粒、明胶海绵进行栓塞。特别是选用可控微弹簧栓子。其可以谨慎地进行释放不致造成卵巢栓塞，而且如果在完全释放前对放置的位置不满意，还可以调整微弹簧栓子的位置直到满意为止。两个理由不选择明胶海绵，首先它不是永久性栓塞剂，它可以在数天或数月内溶解[6]，导致子宫肌瘤恢复供血而复发。第二，明胶海绵栓塞难以有效控制，而增加供应卵巢动脉小分支的意外栓塞。
图5：在路图引导下，两枚2 mm x 3 mm x 2.3 cm Interlock VortX Diamond coils(Boston Scientific Corp. Natick, MA)被成功地释放至右侧卵巢动脉的远端fl	图6 ：栓塞后子宫动脉造影显示微弹簧栓子位于卵巢动脉远端，卵巢动脉不显影，而子宫动脉主干和它的分支仍然显影。

       一直没有报告作为卵巢动脉栓塞的结果可以导致早期流产。Pelage 等人报告一例卵巢动脉栓塞时，栓子经卵巢动脉反流至主动脉造成足缺血[4]。在40%的病人中，卵巢动脉作为仅有的卵巢供血动脉。卵巢动脉的近端栓塞增加卵巢梗死的危险，就像子宫肌瘤一样。如果导管可以前进到卵巢动脉后，危险减少但始终存在。文献中，曾报告近端卵巢动脉栓塞导致闭经的例子[5]。