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灌注溶栓

        近几年溶栓技术稳步发展。起初，溶栓的方法是全身性静脉给药。但是，由于成功率低而并发症发生率较高，绝大多数外周部位血栓的全身静脉输注已经被淘汰了。

        Dotter等人在1974年建议使用选择性经导管血栓周围注射溶栓剂的方法，可以减少溶栓剂的用量并且提高了安全性和有效性。已经证明，在治疗外周血管闭塞时，选择性给药的效果优于静脉给药。

        目前的灌注溶栓技术是由McNamara和Fischer最开始介绍的方法改进而来。一旦导丝穿过闭塞部位就可以置入治疗用的导管进行灌注。溶栓可以用带端孔的位于阻塞顶点近端血栓内的导管进行，也可以使用带多个侧孔的导管或导丝置于血栓内进行血栓内灌注，或者使用共轴系统在闭塞部位的近端和中部分别进行灌注。血栓内灌注使溶栓剂能够最大限度地送入血栓中。如果无法将导管埋入血栓近端，可能预示着溶栓失败。进行灌注前，可以溶栓剂对血栓进行软化（lacing）或向血栓脉冲式喷射溶栓剂。Sullivan等人证实，灌注前以大剂量溶栓剂对血栓进行软化可以降低溶栓剂的总需要量，而溶栓速度更快。
溶栓剂的剂量取决于所使用的溶栓剂。动脉导管溶栓的剂量方案给出了一些常用的灌注溶栓方法。表中的剂量大部分来自于获得公认的文献资料，随着对溶栓剂认识的提高，这些剂量无疑会发生变化。

        注射TPA时，纤维蛋白原水平是常用的监测指标，而使用UK时，纤维蛋白原水平很少会变成异常。对于每一个具体的病人，任何单次的凝血或纤溶功能检查与出血都没有确定的关系。低纤维蛋白原水平表示出血的风险增大，但并不能准确地预测出血，即使在正常纤维蛋白原水平下病人也会出血。
 

动脉导管溶栓剂量方案（表）

脉冲式喷射/药物机械溶栓

        体外试验、动物试验和临床应用中都已经发现，直接将溶栓剂强有力地脉冲式注射到血栓内可以加快溶栓的速度。导丝穿过闭塞部位后，将脉冲喷射导管放入血栓内。目前已经上市的有多种脉冲喷射系统。脉冲喷射系统的关键部件是一根带有很小的侧裂或侧孔的硬质导管。导管的有效长度（带有侧裂的导管远端的长度）可以根据闭塞的长度进行选择。开始时，导管的尖端放置到距闭塞段底部1-2厘米的地方，留下一小段血栓暂不处理。这样做可以防止溶栓早期脱落的较大血栓碎片形成新的栓塞。后期再将导管向前送入来处理这一小段血栓。导管的端孔以导丝封堵，导管本身装配有止血活瓣。用肝素化的生理盐水进行排走系统内的气泡。
        通常将溶栓剂稀释到10毫升溶液中，使用结核菌素注射器每20-30秒用力手动推入0.2-0.3毫升溶液到导管中。需注意不要让气泡进入系统中。溶栓的过程以血管造影进行监测。如果继续追加纤溶剂而连续动脉造影显示残留病变没有变化，则可以认为是溶栓治疗的合适的终点。如果没有大的血管腔内充盈缺损，则残留的病变可以用球囊导管安全地进行处理。
溶栓治疗后残留的病变可能是机化的血栓、抗纤溶的血栓、动脉粥样硬化斑块、内膜增生或由一种或一种以上这些物质所组成的血栓。血管壁的病变可以用球囊血管成形术来治疗，很少有发生远端栓塞的风险。较大的腔内残留物同样可以用血管成形术治疗，但是发生远端栓塞的风险较高。此时可以采用外科血栓切除术，尤其是远端血管已有严重狭窄时。
如果严格遵守操作规程，包括使用合适的导管、使用阿司匹林或血栓内使用肝素抑制并发的再栓以及选择合适的溶栓治疗终点，脉冲喷射方法就能取得较好的疗效。
        虽然刚开始应用的时候，脉冲喷射技术是作为一种在整个溶栓过程中单独使用的方法，除了处理透析移植血管外，通常并不这么使用。更多情况下，它是作为溶栓操作的启动步骤，将溶栓剂送入血栓内，然后开始输注溶栓剂。
 

为处理血液透析通路移植血管进行的技术改进

        血液透析通路移植血管的解剖特点使其需要与动脉或静脉溶栓稍有不同的入路。灌注溶栓已被证实对于处理形成血栓的血透移植血管没有效果。但是，脉冲喷射溶栓已被发现是一种安全、快速而可靠的使栓塞的移植血管再通的方法。为此必须对标准的脉冲喷射溶栓技术进行一些改进。在移植血管中部进行两处直接穿刺，以十字交叉的方式放入扩开器，这样既可以通达所有血栓部位，并且在处理下面的狭窄时使移植血管有流入和流出通道。朝向静脉吻合端的导管应首先置入，如果无法通过静脉吻合端，则不应进行溶栓。将扩开器换成脉冲喷射导管。导管有效长度的选择应试的整个血栓都能与纤溶剂相接触，而侧裂限制在移植血管内。
        纤溶剂混合物分流入两个导管，注射约15分钟。只有在首次剂量给过后仍有大量血栓存在的情况下才给予追加剂量。残留的血栓用扩张球囊进行软化。
        发生血栓形成的透析移植血管内血栓的成分不是均一的。移植血管体部大多是富含细胞的红色血栓，对于纤溶剂非常敏感。而位于移植血管近心端的血栓对这些药物相对不敏感。外科大夫在行血栓切除术时经常能在形成血栓的移植血管的动脉吻合端找到小块白色血栓。这种残留的充盈缺损在大多数接受溶栓治疗的病例中也能见到。与有限的组织学检查相一致，一般认为这种小的栓子由大量的纤维蛋白和少量细胞组成，这正是“白色血栓”或富含学校办的血栓的特点。这种小栓子可以用多种方法去除。用扩张球囊进行软化通常是有效的。如果血栓位于与动脉吻合端相对的一端，扩张有可能造成下游血管的栓塞。在这种情况下，越过血栓向邻近动脉内插入8.5mm阻塞导管。当球囊轻轻充气并抵住血栓往回拉的时候，血栓就会被拉回到移植血管中，然后用扩张球囊进行软化。
        血栓溶解后，必须寻找造成移植血管血栓形成的潜在原因。静脉吻合端的狭窄是移植血管闭塞的常见原因。其他原因包括静脉流出道梗阻、动脉吻合端或流入道狭窄和移植血管内狭窄。
 

抗凝血酶和抗血小板药物的使用

        当血管内形成血栓时，内源性纤溶作用和正在进行的血栓形成过程之间处在动态平衡中。在血栓周围或内部注入外源性纤溶剂时，溶栓过程中可能会同时发生新的血栓形成。对血栓形成动物模型的研究证明，在脉冲喷射溶栓时辅助应用抗凝血酶和抗血小板药物可以加速溶栓进程。
        对溶栓治疗中是否使用抗凝药是有争论的。早期的研究者们曾报道，在相当大数量的病人的溶栓过程中，输注导管周围形成血栓后常规使用肝素治疗。然而，在使用链激酶进行溶栓的过程中使用肝素时，经常有发生出血并发症的报道，一些手术者因出血风险而不给抗凝药。使用尿激酶进行溶栓时，许多手术者会使用抗凝剂，因为尿激酶相对安全，且没有出血并发症。自从尿激酶退出市场而TPA的应用开始越来越多后，出血并发症再次增多。标准的做法是在溶栓前进行抗凝或将肝素的量减到500单位/小时或更少。
        溶栓治疗中快速而有效的血栓溶解依赖于使用抗凝剂或抗血小板药物抑制并存的再发血栓形成。在本质上溶栓治疗本身激活了凝血因子和血小板。溶栓过程中，与纤维蛋白结合的凝血酶以结合凝血酶的纤维蛋白降解产物的形式释放出来，这种凝血酶仍然保留了将纤维蛋白原转化为纤维蛋白的能力，同时也是一种血小板的有效激活剂。在使用尿激酶溶栓的过程中通常给予维持剂量的肝素（500-1,500单位/小时）。在使用TPA 时，用药评议小组的建议是，2,500单位肝素快速注射后继之以500单位/小时连续滴注，维持PTT于参考值的1.25到1.5倍之间。对于使用RPA进行溶栓时如何使用肝素尚未有统一的意见。肝素的代谢在病人之间存在很大差异，主要是因为肝素与血浆蛋白的非特异性结合，懂得这一点非常重要。因此，抗凝反应可能无法预测。直接凝血酶抑制物能够产生更具可预测性的抗凝反应，因为他们和肝素不一样，不与血浆蛋白结合。