包括深静脉血栓和肺动脉栓塞（Pulmonary embolism, PE）在内的一组疾病已经开始成为美国的第三位致死病因。尽管静脉血栓类疾病的发现和治疗都有所进展，每年在美国依然有35万5千的患者诊断为肺动脉栓塞，更有高达12万至24万的患者因此死亡。85-95%的肺动脉血栓起源于髂股部的静脉。剩余的10-15%大多源于下腔静脉、卵巢静脉、右心房或上肢处的血栓。未经治疗的近端深静脉血栓或肺动脉栓塞有30.5-50%的几率引起复发的肺动脉栓塞，其致死率可达18-26%。最初，对肺深静脉栓塞类疾病采取的是抗凝治疗。通常只对以下患者，对血栓行经到肺部这一通路进行机械干预：不能够耐受抗凝治疗者；给予适当的抗凝治疗后，依然会罹患肺动脉栓塞者；在腹股沟韧带以上已有广泛血栓形成，即使给予适当的抗凝治疗，其患肺动脉栓塞的可能风险依然很高者。 Virchow于1860年提出关于形成静脉血栓的三因素（Virchow’s triad）的假说后，仅仅8年，就有人构思出了采取机械阻隔的方法预防下肢血栓运动到肺部。Homans于1944年认识到，大多数有临床表现症状的肺动脉血栓都起源于下肢和盆腔的静脉，而这些近端的血栓通常起源于小腿部的深静脉。Homans，DeBakey和Ochsner建议，应该对患有肺动脉栓塞的患者在大腿的位置进行早期干预。操作者通常在股总静脉的水平进行静脉结扎，如果在探查股总静脉时发现存在有血栓，还要进行髂部静脉血栓的吸出、切除的操作。 当肝素于1935年应用于临床，华法令于1948年应用于临床后，在肺动脉栓塞这一疾病的治疗进展上，抗凝治疗得以与静脉介入干预并驾齐驱地发展。对于不适于抗凝或不能充分抗凝的患者，开始普遍应用结扎下腔静脉这一方法，而结扎外周静脉的方法逐渐废用。股总静脉的结扎经常会引起下肢肿胀的发生，而股浅静脉的结扎不能够预防在股浅与股深静脉汇合处以上生成的血栓。到20世纪60年代早期，评估发现，结扎下腔静脉与结扎外周静脉的手术致死率相近，而结扎下腔静脉后肺动脉栓塞的复发率要显著地降低。大多数研究系列报道的致死率在12-15%之间，复发肺动脉栓塞的几率为6%，产生慢性静脉淤积的可能性为33%。结扎的最佳操作位置在肾静脉的紧下方，这样可以避免结扎线与肾静脉之间的位置发生静脉淤积，因静脉淤积可能会最终导致复发性肺动脉栓塞。也有人认为，结扎之后产生的大型侧枝血管或者结扎位置以上的血凝块栓子会引起复发性肺动脉栓塞。严重的腿部肿胀也是一个会引起的后遗症，其会在10-16%的患者中出现。 二十世纪六十年代后期，在下腔静脉结扎的问题上，人们开始采取开放性的外科手段，以在保留下腔静脉血流的同时，对具有潜在危害的血栓进行限制或过滤。人们采用形形色色的缝合F、钉子或夹子使得下腔静脉狭窄、皱褶或间隔化。尽管对下腔静脉进行局部介入的手段所引起的下肢致残率要远远低于完全的腔静脉介入（46%相对于76%），但是其操作相关的致死率（12%）以及复发肺动脉栓塞的几率（4%）与腔静脉介入的结果相若。在下腔静脉上使用手术夹和缝合皱褶时，有30-40%的几率会引起下腔静脉闭塞。 1967年出现了Mobin-Ubbin伞（Edwards Laboratories），它是第一个用于腔静脉介入的血管腔内的装置。因为放置时需要荧光剂做向导，这一操作通常由血管造影部门实施。在运用外科暴露，并切开右颈内静脉后，采用一个内径为9毫米（27F）的基于导管的运载系统，对此装置进行运送。采用经颈静脉这一途径，是为了避免触及可能会存在于髂部或腔静脉内的血栓。Mobin-Ubbin伞未配备有能经股部置入的载体。 这一装置最初版本的设计目的是，对那些适当抗凝后依旧会复发肺动脉栓塞的患者进行辅助性治疗。但是发现该装置可能会引起下腔静脉的闭塞。在最初版本上，采用6个不锈钢合金材质的发散轮辐，轮辐彼此间用带孔的硅膜连接，而伞的尖端指向身体远心端。试验表明，在下腔静脉结扎后，心输出量可以有47%的下降。在硅膜上孔洞的设计是为了尽可能延缓下腔静脉的闭塞，从而使得侧枝循环能够建立，预期的血流动力学改变能够降到最小。随着这一装置的使用经验不断积累，发现约有三分之一的患者在置入下腔静脉伞后，其下腔静脉能够保持开放，而其肺动脉栓塞的复发率没有上升（对2215例患者进行回顾研究显示，复发率大约在3.6%）。人们随后在硅膜上结合了肝素，以提高下腔静脉的开放率。 最初设计时，Mobin-Ubbin伞打开时的直径为23毫米。在二十世纪七十年代中期，这一数值被增加到28毫米，因为一些个案报道显示，23毫米的下腔静脉伞可以向近心端移动。对下腔静脉经血管的介入干预方法与传统的外科手术相比具有明显的优势，因其可以显著减少操作相关的致死率。经静脉置入操作的致死率可以忽略不计，而对腔静脉进行直接外科干预的致死率约为8.0-14.2%。 在1986年Mobin-Ubbin伞退出了市场。新一代的装置设计的目的是保持下腔静脉的开放性，因为对置入Mobin-Ubbin伞的患者进行研究发现，下腔静脉保持开放不会增加复发肺动脉栓塞的几率，又可以减低下肢后遗症的发生机会。此类装置中第一个面市的是Kimray-Greenfield滤器，也就是通常所说的Greenfield滤器。 Greenfield滤器（Boston Scientific）在1974年首次问世。尽管Greenfiled滤器现在已经不能作为商品买到，同时如今有很多小型的滤器系统纷纷面世，Greenfield滤器仍然是所有其他的滤器进行比较时的对象。原始的滤器是置于外直径为29.5F的外鞘内，经静脉切开的手段置入。1984年Tadavarthy首次描述了经皮置入这一手段。滤器包括了不锈钢材质的6个辐条，这些辐条折叠成角，因此滤器的形状是圆椎形。而圆椎的尖部指向头侧。圆椎百分之八十的体积都可以被血栓占据，而将相应横截面上的面积减少到64%。这一设计在体外试验和体内试验中，都能够将具有临床显著性的血栓局限起来。临床试验显示，这一装置可以将具有临床证据的复发性肺动脉栓塞的发生率降到4%，同时腔静脉的开放率可保持在96%。在使用Greenfield滤器的二十余年的临床试验过程中，上述的数值保持不变，而Greenfield滤器也作为评判其他装置时的一个基础参照对象。 |