现在在我们的医疗保险领域，有很多词到现在为止还没有讲清楚，什么叫支付办法，什么叫做结算办法？这个地方的结算是指已经知道要付给供方的费用，是采取什么样的周期。最后是争议处理。这是任何一个在市场里面供销合同所包含的五个内容。 我们就看看对一个服务单元是如何进行界定的。这个界定是建立医疗保险制度的前提。为什么要界定？目的是想把医疗服务划分一个比较清楚的边界，使这个边界从供方来讲，他知道能够涵盖所有的成本。对于需方来讲，它是一个产品，我能够看得见。这就是要把这个单元划分的目的。我们现在一直说按项目付费，应该是说从医疗领域里面最原始的交易都是通过按项目这样来的，从古人开始就是这样的，一直这么延续下来的。任何一个国家最早使用和现在也不得不使用的一种付费方式，就是按照项目，一个项目一个项目，一次CT检查算一个项目，等等。但是随着医疗科技的发展，大家可以发现，我们现在很难得把每一个项目都来进行定价，药品现在是多少种，诊疗项目现在是多少种？诊疗项目全国大概有将近2万种的项目。卫生部也是出来一个办法，划了3700多项，这放在地方都被分成很多项。比如说腹部B超检查是作为一项，这个腹部B超就分成肝B超、胆B超，甚至双肾分为两个部位。所以，政府在操作过程中一个是操作性很差，更重要的是大家都知道的按项目付费的缺点，就是医生们会多用项目。美国的医生也是这样，德国的医生也是这样，中国的医生更是这样。 所以我们一直在想从不同的角度，对医疗服务的成本进行归总，找一个比较大的成本中心，能够把所有的成本都装进去，然后确定这种服务单元。而且尽量能够减少行政方面对医疗行为的干预。所以，医疗保障制度在国外建了以后，大概从80年代开始，大家认为我们光想保障，我们光提高报销比例不行，必须还要对医疗服务的行为进行一定的管理，但是又不能管得太细了。在项目付费的基础上往往管得很细，造成医生左右不是人。比如说现在我们规定在社区里面只能用基本药物，听起来这是一个很好的规定，但实际上这是行政对医生处方权的一个干预，干预得是好还是干预的不得当呢？所以现在在乡镇卫生员，女同志生孩子是绝对不敢去的，因为乡镇卫生院没有止血药，因为他们只能使用基本药物。这就是干预过多。我们要想一个办法，既干预少，又能够把成本界定。 第一是按照服务时间，我们是假定每个医生对每个病人服务一天的价值是相同的。可以这么说，就是按照马克思时间加成理论，一个大夫给你干一天的活儿大概是多少钱，因此就有按住院床日付费，当然这个也不好。但是我们至少能够看得见，这是老天爷给我们的循环。第二是按照服务人数来，这主要用在门诊或者说社区医生，或者是自由医生每天的服务价值的定量。我们是假定这个医生对这个社区的每一个人的服务的价值从健康的角度来讲，是等值的，无论是有病还是没病，只要我给你提供这种服务就是等值的。因此我们对于社区的医生们就采取你负责2000多个病人，我就一年给你多少钱。你没病可能得到的服务少一点，有病得到服务多一点，最终我们在社区里面追求一种健康。第三个假设是病种，因为有明确的诊断，因为有明确的住院原因以及明确的出院标准。最简单的是阑尾炎，阑尾发炎进去手术，伤口好了出院。我们按病种付费，至于您采取什么样的手段，采取什么样的药品是医生的事儿，你是打洞也好怎么也好，是你的事儿，医生如果想多得钱就要尽量减少服务。最后是所谓DRG，把疾病依据诊断设计一个标准流程，在这个标准流程里面一切疾病产生的价值是一样的，比如说阑尾炎可能和疝气按照这个流程算下来是一样的，所以这一组我们给它确定值3000块钱。这种分组也是基于一个前提，规范的操作流程下面价值是多少。 这就是对于服务单元的界定是一个支付制度的前提。我们现在讲按病种付费，到底是什么样一个基本的概念？没有讲清楚。为什么要这样？就是首先医疗服务是看不见的，我们必须把它以一定的形式标记出来，使之成为一个我们可以理解的一个产品。这个可以理解的产品目前为止研究来研究去也就是这些方法。 第二就是要看服务的内容，既然你说一个病种是一个产品，那这个产品里面至少有一个基本的内涵吧？阑尾炎手术，肯定在这个手术过程中，在这个付费项目底下有一个明显的手术标志，这就是它的内容。一个阑尾炎进去，出来手术都没有，那不行。还有一个是怎么控制质量，现在按项目控制是一种方法。如果说按照其他的，可能对于质量控制的方法就不太一样。目前按项目付费的时候，因为我们所界定的产品是一个实物或者是一个技术操作过程，因此我们所有的社会管理都是按照质量管理标准。但是这个质量并不意味着病人就获得了良好的有质量的服务，因为我可以乱用，不合理的使用反而会造成这些病人医疗质量的下降。所以在按项目付费的情况下，很难控制医疗服务质量。一控制可能就过多干预医生的医疗行为，不控制就给你乱来。这就是目前为止我们所谓的乱检查、乱收费的一个很重要的原因。 按照床日，或者是按病种、按人头的时候，都很难从一个固化的和一个看得见的产品进行质量控制，所以这种质量控制是一种系统的控制办法。比如说按病种的时候，我会控制你医院病种的住院率和感染率。更主要的是在这种情况下，医生们为了自身的动机，为了节约成本，必须要做到医疗服务质量最好。这是一个什么样的解释？按项目付费的时候，我可以随便乱用药，以至于产生药害事件我会提供更多的药品弥补。医生从来不会考虑成本，反正增加了一项总会有人付费。所以质量越不好，医生们提供的服务就会越多。这一次我大大咧咧，让你伤口感染了怎么办，更好，我就可以有理由用抗生素。这就像修车了，老修老有问题。但是按照病种的时候就不敢这样，医生就主动地想服务质量怎么保证，绝对不敢让病人出现伤口感染，否则我会用更多的项目，就意味着我的更多成本的支出。所以在这种情况下，质量控制很多情况下会靠医生的利益机制进行控制。这就好多了。 第三个要界定的是医疗服务单元价格的确定。但是现在在我们国家的价格体系里面，就是按照项目付费由发改委定价的体系。我们的医疗保险也是跟在后面付费。我觉得在一个市场里面，一个合理的价格，绝对不是一个买方单独制定或者是一个卖方单独制定的价格。这个价格永远是不合理的。即使现在我们说不要发改委定价，由人力资源部定价，也不合理。你说我就是这么多钱，我就定这么多价，医院说我亏了。刚才也有人讲公立医院不赚钱，我说绝对不对。公立医院一定是以赚钱为基础的，目的是不赚钱，但是一定要以赚钱为前提。没有哪一个院长说要把这个医院搞黄了，让大夫们骂他。所以在这种情况下，买卖双方就有一个博弈的过程，因此这个价格就应当是一个以供需双方谈判为基础的协商定价制，不是说以我们目前按成本的定价制度。 |