出血是经皮活检中第二常见的并发症。尽管大多数报道的出血并发症发生率为6%或更低，也有报告多达12%的病例中可能发生出血。大部分出血并发症是轻微的，并不需要治疗。0-3%的大出血病例需要输血、外科手术或血管内介入的栓塞治疗。出血造成的死亡率估计在0.01-0.10%。由于患者人群的差异、活检部位和技术的不同、检测并发症的方法各异，以及对于微小出血并发症的定义不一致，很难比较出血并发症在不同病例报告中的准确发生率。

活检出血并发症发生率

Piccinino 等人	欧洲36个肝脏中心68276例肝活检回顾性分析腹腔出血0.032%，胸血0.022%
Atwell et al	回顾性15181例经皮组织活检实性器官 >50 × 10°l;INR < 1.6;2小时恢复和4小时 肾脏活检活检后3个月内大出血70例(0.5%)。 活检后出血发生率:肝脏0.5%;肾脏0.7%;肺癌0.2%;胰腺1.0%;其他的0.2%。
Corapi et al	肾活检9474例活检中有34例 肉眼血尿3.5%;输血0.9%
Mcinnes at al	脾活检系统评价741例患者(切割针和FNA)等 合并主要并发症发生率为2.2%。
Midia et al	系统综述34篇。总出血率< 2%

年龄，高血压

Midia et al	系统综述34篇。危险因素:患者年龄(>50岁或<2岁)、有合并症和INR >1.5
Potretzke et al	4756例活检高血压患者1488例(31.3%)。发生大出血15例(0.32%)。没有人死亡。高血压和大出血之间无明显关联。

 

van der Poorten et al（肝活检）	住院病人出血率较高
Schumann et al ？（德文文献）o(╥﹏╥)o	Paeds（Paediatrics）？ 血红蛋白无明显变化

推荐:如果没有增加的危险因素，肝活检可以安全地作为日间病例进行，并且患者出院后可以得到照顾(强烈推荐;证据薄弱)

凝血功能正常的门诊患者中证实了该手术的安全性。在门诊患者中，20年期间只有1例主要并发症(0.25%)，无死亡。然而，有显著合并症的住院患者的结局更令人担忧。严重出血并发症发生率为1.0%

背景 vs 病变活检

Westheim et al	275 小儿活检 局灶性病变出血发生率明显低于其他类型
Mueller M et al Atwell TD et al	> 6000年活组织 病变类型及出血率无显著性差异
	病变大小(2229例活检):出血率无差异

影像引导？

• 随机对照试验:使用US -降低因疼痛、低血压或出血而住院的比率
• 使用US -与盲活检相比节省成本(治疗并发症的成本)
• 建议：在可能的情况下，使用图像辅助或图像指导，以尽量减少并发症(推荐强度强; 证据弱)；在没有任何近期影像学检查(<3个月)的情况下，不应进行盲肝活检(推荐强度，强；;证据弱)

操作者经验？

• 没有相关的RCT研究，综合研究结果不一致-经验丰富的IRs出血风险更高?
• 英国肝活检统计：每年手术< 20例的并发症发生率为3.2%，而每年手术>100例的并发症发生率为1.1%；其他大型系列提示操作者经验提高样品质量
•  

活检针的类型和直径

• 抽吸针（Aspiration needle）或切割针（cutting deedle）;大小不同
• 全芯活检针（Full core biopsy）允许更高百分比的技术上足够的样本
• 切割活检（cutting biopsy）穿过更多的血管实体组织

Piccinino et al	- 68,276例经皮肝活检 - 切割针（Tru-cut needle）的并发症(3/1000)比Menghini (1/1000)较高出血 - 并发症仅见于恶性疾病和肝硬化
.Mueller et al	- 1961例患者 - 与FNAC和Menghini针比较，切割针出血比例高
Atwell et al	- 在超过15,000个活检中比较了不同针头大小，发现与针头尺寸相关的出血率无显著差异(p = 0.88)。

穿刺次数

穿刺的次数与出血并发症发生率不确定

Midia et al	＞5000例组织活检 穿刺次数减少，出血率显著降低
Chi et al	2次 vs 1次 穿刺，不与风险增加相关 3次或更多次活检穿刺，增加出血风险

建议：

- 除非标本取样不足，影响诊断，否则进行1次活检（推荐强度，中等；证据，弱）
-＞18G针，应用于非病变适应症（no lesional indication）推荐强度，强，证据，中等）


James Neuberger et al Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice from the British Society of Gastroenterology, the Royal College of Radiologists and the Royal College of Pathology Gut 2020 

肝活检针道封堵/经颈静脉肝活检

• 肝活检穿刺道堵塞-弥漫性肝疾病的患者凝血功能受损或腹水可以用经颈静脉肝活检（TJB）替代
• 肝活检同轴技术——肝实质内针道直径比活检针更大
• 没有关于同轴活检技术与肝活检技术的随机对照试验来评估凝血功能受损组的益处
•  

Hatfield et al	同轴与非同轴技术，有和没有明胶海绵两组比较出血率无统计学显著差异
Sawyerr et al	RCT 100例;经皮肝活检更快，提供更大的样本，但出血风险略高于TiLB，尽管不显著
Atar et al	TJLB技术成功率略低于肝活检，但获得了足够的组织。两组均未发生重大并发症
Dohan et al	341例TJLB患者。腹腔大出血0.59%
St Jeor et al1	肾活检1321例;诊断90.3%;18.2%轻微出血和4.5%大出血

血液学因素

Atwell TD et al   Myers RP et al    Seeff LB et al   Thampanitchawong P et al	血小板计数降低与活检后出血率增高有统计学意义 所测血小板计数范围相当大，但均高于50 × 10°/L
Mueller M et al  Thampanitchawong P et al van der Poorten D et al	凝血异常，（INR对于1.5）出血率高
Huber J et al	Cochrane综述:关于预防性使用FFP的效用和安全性的不确定性

• 推荐“安全”最小血小板数的数据有限，以及血小板输注是否有效。
• 血小板<50×109/L和/或输注血小板的患者应考虑TJ。
• 没有明确的证据表明血小板输注的有效性和安全性
• 血小板生成素受体激动剂(TPO-RAs)已被证明可以减少需要选择性侵入性手术的肝硬化患者的血小板输注需求
• 最近的研究表明，较高的INR可能通常是血栓形成前状态，输血FFP通常被认为是不必要的、无效的和潜在的危险(不建议INR <2)。
• 对于INR升高(部分反映维生素K缺乏)的患者，应考虑用维生素K治疗。

抗血小板药物

Strobel D et al	8172经皮腹腔介入治疗 服用干扰血小板功能或凝血药物的患者出血频率明显增高
Atwell TD et al1	15181年活组织检查10天内服用阿司匹林对出血无显著影响
其他的研究	3天和一些建议不暂停阿司匹林可能没有必要

建议在肝活检前停用抗血小板和抗凝药物的时间间隔

凝血状态的共识指南

术后管理

侧卧/仰卧8小时

建议

患者应在肝活检后至少监测3小时，定期进行临床观察，测量血压和脉搏 (推荐强度STRONG，证据弱)。

大出血并发症的时间

56/70(80%)发生在<24小时
14/70(20%)发生在>24小时，其中肾活检10例，肝活检2例
57%表现为疼痛;
29%低血压【Atwell TD 2010】










患者担忧

沟通 communication

知情同意书 consent

术后事项


所以

图像引导的器官活检是安全有效的
出血并发症低，多数<2%
许多证据相对薄弱+/-有争议
识别并优化风险因素
选择
耐心的交流
 

       最常用的检测凝血功能的指标为，凝血时间、国际标准化比值、部分活化的凝血酶原时间、血小板计数；略少使用的是皮肤出血时间。一些实验室及非对照临床研究显示，止血缺陷导致出血并发症的风险增加。这些研究提示，与凝血酶介导血凝块形成的缺陷相比，细胞止血的缺陷更为突出。

       所谓细胞止血是指生理性参与止血的血细胞，主要指的是血小板。因为血小板具有粘附，聚集，吸附，分泌，收缩的生理功能。当血管破裂出血时，血小板就会粘附在出血部位，互相聚集在一起，形成血小板血栓，减少出血，同时还会分泌各种促凝物质，促进血液的凝固，另外还可以吸附更多的凝血因子在出血部位，形成局部的血凝块，有利于止血。另外，当形成血栓以后，血小板还会通过收缩作用，进一步堵塞出血部位，最终完成止血过程。

       然而其他研究并没有发现常用外周凝血指标和手术及介入操作中的出血风险有关。皮肤出血时间与肝脏出血时间无法很好吻合的事实，提出了存在局部细胞和生化凝血介质的可能性，而这些因子在外周是无法测量的。

       尽管认为凝血缺陷不会造成出血风险的增加，这有悖于常理，但同时，目前能够用来评估凝血状态的测量指标并不足以使我们量化任一给定患者的出血风险。这一问题的部分一定程度上在于，出血并发症的发生几率是如此之小，没有极大量的患者，很难得到一个统计上的显著差异，尤其是当凝血缺陷并不严重时。就这一问题进行临床对照研究，在伦理学基础上是不可接受的。实验室研究则存在以下不确定性，即体外控制条件是否能够准确地反映体内条件。
 

       很明显我们对于止血的理解还存在局限性，而我们用以衡量止血的方法也不尽完美。一般止血缺陷确实会增加出血风险，但这一增加是相对较小的；而在个别病例中，局部组织因子的作用更为重要。虽然目前可以采用的测量指标并不足以量化任一给定患者的出血风险，几乎所有的临床研究者们都将凝血缺陷列为活检的相对禁忌症，活检前的筛查也还在继续进行。而且止血的重大缺陷被检测出来，采取措施纠正或抵消其作用，这些工作也是常规进行的工作，不受上述理论的局限性影像。

 

       细胞及组织因子机制可能是出血风险最重要的决定因素。

       在正常情况下组织因子不存在于循环中或不与循环血液接触，只有当血管壁的完整性遭到破坏时组织因子才暴露于循环血液，通过激活凝血级联反应发挥止血作用。

       正常肝组织是柔软的，活检针留下的轨道将会塌陷，通过促进压迫帮助局部止血。相反，肿瘤常常具有十分坚固的纤维基质，阻止轨道塌陷。良性过程例如严重的肝硬化也会导致形成纤维量增加、柔韧度下降的肝脏，从而降低局部压迫作用的有效性。

       研究证实对恶性结节和硬化肝脏活检使出血风险增加，而与凝血状态无关，支持上述假设。如果病灶位于肝脏包膜表面，则肝脏活检的出血风险增加，也能够证明正常肝脏具有压迫活检轨道的能力。对于预计有高出血风险的肝脏病灶（如海绵血管瘤），将一圈正常肝组织夹在包膜穿刺点和病灶边缘间能够使活检安全进行。

        缺乏局部机械压迫作用，也是导致那些处于腹膜表面或另一个可能大量存血空间附近的非肝脏病变出血的危险因素之一。
 

        恶性或良性肿瘤都可能表现为动脉高血运。有报道称这些病灶活检后具有高出血并发症发生率。肾脏活检与肝脏活检相比，出血并发症有所增加，也证实了血管分布的重要性。肝脏组织很柔软，主要是由低压力静脉供血；而肾脏组织坚实得多，具有更广泛分布的高压力动脉血供。另一个重要因素是正常动脉与肿瘤血管之间天然的病理学差别。正常的动脉在创伤条件下管壁中的平滑肌可以产生收缩，从而限制失血量。而新生血管不具有中层平滑肌，不能收缩。一旦被破坏，血管将会无限制流血直到有外来压迫作用。病灶的血管分布增加不应当视为活检禁忌症，不过必须谨慎选择穿刺针路径，以便局部机械因素能被用于协助压迫其轨道。

 

        一般认为，活检穿刺针的直径与出血并发症的风险有一定关联。在多个不同解剖部位使用大内径的切割穿刺针活检均有报道。但在这些研究中，只选择了预计出血并发症风险较低的病变用大内径穿刺针活检。已有的数据提示，与18-至20-G穿刺针相比，14-至16-G穿刺针带来了很小的但确实存在的出血并发症风险的增加。

       同一研究还证实，与21-至22-G穿刺针相比，使用18-至20-G穿刺针的出血风险并无显著增加。某些数据提示，使用切割穿刺针与相同型号的抽吸穿刺针相比，出血风险略有增加，但其差别是微小的，很可能不具有显著意义。这一文献得到的最重要的结论是，中等内径的切割穿刺针能够可靠的获取组织学标本，而不会显著增加并发症的发病率。
 

       在任一例病例中都能够通过主观的（如果不是定量的）方法评估上述危险因素的相对可能意义，如果预计有较高风险，可以采取相应措施预防出血并发症。

        当患者具有严重的凝血功能障碍，而这一障碍又是可以纠正的，推迟活检是可以考虑的。最明显的实例就是，停用影响细胞或凝血酶介导止血的药物。可以在活检之前输注血小板或冷凝蛋白质，但通常是不必要的。能够采取的最为重要的预防性措施时，谨慎选择一条活检穿刺针路径，避开血管结构同时又能利用局部压迫的影响。很可能需要避免使用14-至16-G切割活检针，除非确保有局部机械性压迫作用。
 

       在有严重凝血功能障碍的病例中，有人推荐进行经颈静脉肝脏活检。就获取合适的组织学标本而言，经颈静脉技术稍逊于经皮切割穿刺活检，不过仍然是可以接受的。这一技术某种程度上比经皮活检繁琐。考虑到患者群体原因，并发症发生率相对较低，但可能很严重。在2-6%的病例中可能会发生不小心刺破颈动脉、心律失常或颈动脉鞘穿孔。在肝硬化患者中，经颈静脉活检技术的一大优势是，能够在同一操作中测量肝脏血流动力学指标。考虑到许多介入医生都有经颈静脉经肝门体分流术的操作经验，可以预期对于他们中的大多数，经颈静脉活检技术是相对简单的。
 

       当预计到有较高出血风险时，栓塞经皮活检路径也不失为一种选择。该技术需要活检中使用某种类型的共轴系统。活检完成后，导向针或管道被用作将栓塞材料放入活检路径的通道。最常使用的两种栓塞材料是明胶海绵栓以及自体血凝块。也可以使用血管栓塞弹簧圈和凝血酶组织密封剂。活检和栓塞可以在任何影像手段的引导下进行。可以在透视导向下可以进行栓塞的实时监控，而使用CT或超声导向手段时，栓塞则是某种程度上“盲目”进行的。文献报道的绝大多数使用路径栓塞的病例，都是在CT或超声导向下进行；在有经验的情况下，实施该操作还是很简单的。由于使用了标准共轴导向针，活检可以使用任何自动活检枪。组织恢复率和诊断准确性比经颈静脉活检时高。这一技术可以用在任何器官或部位的活检之后，而不仅仅是肝活检。尽管栓塞的主要适应症是凝血功能障碍，它也可以用于其它适应症，如富血运病灶的活检或没有可助于局部压迫的边缘性组织的活检。

       至今仍无随机对照试验证明路径栓塞技术的有效性，而实际上这样的试验由于伦理问题可能也是不能实施的。该项技术已经被未加限制地用于大量具有凝血功能缺陷的患者身上，其并发症率很低。存在的潜在风险是，栓塞材料的小片断可能进入血管中导致远端栓塞；但至今对与该栓塞技术相关的特异性不良影响并无报道。