Diagnosis first then treat谁需要影像学检查？Who do we image？
- IMAGING (US,CT,MRI,Venography)
影像诊断包括超声、CT、MRI、静脉造影。但是所有影像学的发现都是被低估的，因为病人不是直立位的检查。
But…the findings are underestimated because the patient is not in upright position
不要盲目治疗！影像!常见左侧性腺静脉扩张和盆腔静脉扩张常见于活体肾供者检查类似左侧精索静脉曲张，通常无症状。不需要治疗影像! 常见左侧性腺静脉扩张和盆腔静脉扩张，也常见于活体肾供者，检查出类似左侧精索静脉曲张，通常无症状
诊断盆腔充血综合征不但要证实静脉扩张，而且还要证实盆腔血流阻滞。最有用的检查是血流动力学影像技术。象CT这样的诊断技术尽管可以很好的描述解剖上的异常【3】，但没有血流动力学改变的评估。所以很少用于诊断盆腔充血综合征。
有几种影像学技术已经用于评价怀疑有卵巢和盆腔静脉曲张的妇女。包括：
1. 经腹壁或者经阴道超声：这是一种安全、非侵入性、经济的检查，广泛用于在妇科门诊慢性盆腔疼痛病人的筛查。特别是经阴道超声可以用于肥胖病人和以前进行过外科手术的病人。除了显示盆腔静脉的解剖的扩张和迂曲，也可以通过Doppler 测量盆腔血管结构内血流。显示非搏动性血流。可听多普勒信号能进一步显示大的管状结构中静脉血流的特征。 其它发现包括子宫内膜增厚，多囊卵巢。理想条件下，当怀疑有卵巢和髂内静脉曲张的病人行超声（US）检查时，理论上应该仰卧位和直立位各做一次以对比。这个在实践上不一定能支持这种做法，而且盆腔静脉不全的病人也可能直立位（或者仰卧位）时超声没有异常。除了诊断盆腔充血综合征，超声检查还可以除外慢性盆腔疼的其它原因【9,10】。
选择超声作为筛查手段是有分歧的。Hobbs【4】在1990年的文章中发现，静脉造影发现很多的静脉曲张，超声检查却没有发现。Park 等【5】应用多普勒超声检查扩张的盆腔静脉，包括静脉内返流和Valsalva法（诊断静脉瓣功能不全）静脉血流的变化，显示静脉造影和超声表现之间一致性的合理程度。但仍有明显的假阳性（对照组有17.1%静脉曲张）。和明显的技术限制（右卵巢静脉超过90%的病例没发现）。盆腔超声在检查许多盆腔疾病是非常重要的检查手段，但在检查盆腔充血综合征方面的价值仍然难确定。
正常盆腔静脉＜4mm； 盆腔瘀血综合征典型的＞6mm。卵巢静脉血流缓慢或返流，特别是VASALVA憋气的时候 所以虽然经阴道超声可以发现卵巢静脉返流，但仍然需要静脉造影进一步确定。 2. CT
其他断层影像学包括计算机体层成像（CT）【11,12】或者磁共振成像（MRI），一般都用于排除其他疾病，例如肿瘤和子宫肌瘤。但Zafer Koc【11】等人报告324例无症状盆腔充血综合征通过多排CT决定是否左肾静脉变异和盆腔充血综合症的关系。研究显示左肾静脉变异可能是无症状盆腔静脉曲张的一个因素。
incompetence of the ovarian veins （contrast reflux）
多排 CT 造影总量 90-120 cc 注射速率 3cc/s 动脉期采集图像 (45’’) : 肾静脉显示
左肾静脉回流异常（前胡桃夹子综合症-anterior Nutcracker Syndrome）
后胡桃夹子综合症 posterior Nutcracker Syndrome
Acquisition during a venous phase (80’’) :
3. 磁共振成像（MRI）
侧重显示静脉解剖结构的盆腔MRI技术也是一种可供选择的无创性影像学检查。就像超声一样被越来越多地用于诊断盆腔充血综合征。高质量的MR图像I不仅对卵巢和盆腔静脉曲张非常敏感，对其他盆腔和腹腔潜在的病理状态也很敏感。增强的三维T1梯度回波序列可以证实盆腔静脉曲张血流和结构异常[6]。磁共振的优点在于非侵入性，无电离辐射，越来越多作为诊断盆腔充血综合征的选择。
non-contrast MR
angio-MR (venography)
Differential diagnosis :
- endometriosis
- adenomyosis
- adhesions and irritable bowel syndrome,…
4. 静脉造影
下列静脉造影的影像提示盆腔充血综合症（Presence of one or more of the following Venographic appearances suggests PCS）【16】
1. 卵巢静脉扩张＞6mm （Dilation of the ovarian vein (diameter >6 mm)
- Valsalva manoeuvre
- LRV pressure measurement!!!! (reno-caval gradient: normal= 0-1mmHg; disease= >3mmHg)
2. 卵巢静脉返流（Ovarian vein reflux）
3. 子宫静脉充盈（Uterine vein engorgement）
4. 卵巢静脉丛充血（Congestion of the ovarian venous plexus）
5. 盆腔静脉跨越中线充盈 （Filling of pelvic veins across midline）
6. 会阴及股内侧静脉曲张（Filling of vulvovaginal or thigh varicosities）
Internal Iliac Vein
盆腔静脉造影
当临床高度怀疑卵巢和盆腔静脉曲张的存在时，但是影像学未见明显异常，下一步可能就需要诊断性静脉造影加以确定。
2. 外阴静脉造影，手术暴露静脉后或者经皮静脉穿刺向外阴曲张的静脉注入造影剂可以显示曲张的外阴静脉。其有造影剂外溢到外阴软组织的危险，较少应用[7]。
3. 经宫腔静脉造影——门诊病人采取膀胱结石位，将特制的带针头的插管经宫颈插入进子宫肌层。然后注入透明质酸酶和碘造影剂，通常在注射后20-40秒摄取盆腔图像。其主要并发症是疼痛，罕见的情况下可以发生子宫破裂。
4. 选择性卵巢和髂内静脉造影。采用经皮股静脉（或颈内静脉）穿刺方法，将导管选择性经左肾静脉插入作卵巢静脉注射造影剂。在进行选择性右卵巢静脉插管术前，病人半座位进行卵巢静脉开口的发现和插管造影。可以在门诊进行，可以提供较经宫腔造影更为详细的盆腔静脉血管结构的图像，并且可以在同一时间进行介入治疗。和经宫腔静脉造影一样是诊断盆腔充血综合征的金标准。到目前为止仍然是这一疾病诊断的主要选择。
盆腔充血综合征的临床特征是引流盆腔静脉异常扩张。
正常的盆腔静脉引流是通过髂总、髂外、髂内以及卵巢静脉进行的。髂内静脉有脏支和壁支。髂内静脉的脏支分为：
• 膀胱丛
• 阴道丛
• 子宫丛
• 直肠支
• 阴唇、阴蒂和直肠下静脉
髂内静脉脏支之间有丰富的交通。髂内静脉的壁支包括：
• 髂腰静脉
• 臀上和臀下静脉
• 骶静脉丛
• 闭孔静脉
最后命名的一组静脉完全或者部分引流进髂内或者髂外静脉系统。
卵巢静脉丛分别引流到卵巢的左、右静脉。左卵巢静脉丛盆腔发出并且向上汇入左肾静脉。右卵巢相对的从右盆腔发出并向上引流，大部分人中在右肾静脉下汇入下腔静脉。子宫静脉丛和阴道静脉丛引流到子宫两边三个子宫静脉，再进入髂内静脉。髂内静脉与股静脉延续而来的髂外静脉汇合后形成髂总静脉，双侧髂总静脉形成了下腔静脉。有两个系统在盆腔内引流静脉（卵巢和髂内静脉）。在双侧都能找到很多交通支，左侧性腺静脉和肠系膜下静脉之间可能有交通，后者在栓塞中有重要的意义，特别是使用硬化性栓塞时。这种交通使液体硬化剂（例如液体栓塞剂）在栓塞时可能意外返流进入肠系膜下静脉，导致一系列并发症，例如结肠静脉或者门静脉的血栓形成。解剖上相似的左侧的静脉交通支在男性中也可见。
当出现髂内静脉和下腔静脉功能不全时[13]，大多数病例会发生盆腔静脉曲张。
Ahlberg等[14]在84例尸检（30例男性，54例女性）中对左侧和右侧性腺静脉进行了研究。静脉瓣缺失在男性中更多见，男性和女性左侧的静脉瓣缺失比右侧更常见。尸检还发现在左侧卵巢静脉瓣缺失占13%~15%，而右侧为6%，女性都比男性有更多的功能不全的静脉瓣和增宽的静脉，后面这种变化往往是由于妊娠所致。
有些病人存在静脉瓣但静脉瓣功能不全，并因此产生返流左，右侧分别是43%和35~41%[15]。瓣膜功能不全经产妇比未生育女性更常见。
有些作者报道盆腔静脉功能不全只有在卵巢静脉直径增宽至超过10mm 时才会发生。这一传统的观点现在已经遭到质疑。卵巢静脉的直径与是否有盆腔静脉功能不全之间没有明确的关系。静脉造影发现卵巢静脉扩张的程度和症状的严重性相关。静脉造影显示髂内静脉曲张往往和卵巢静脉曲张伴发。因此尽管有盆腔静脉功能不全的表现并且被断层成像影像学（例如MRI）所确诊，卵巢静脉主干本身仍然可能没有扩张。
综上所述，在静脉系统之间可能存在交通支，左卵巢静脉与结肠静脉之间或者左右卵巢静脉和髂内静脉之间。从卵巢静脉、髂内静脉或者两者之间的交通支发出的经盆腔的侧支静脉，也对左右盆腔之间的静脉提供了交通。因此，一个规定的卵巢静脉的直径数据是不能判断是否有盆腔静脉功能不全的。
当临床高度怀疑有卵巢和盆腔静脉曲张时，即使卵巢静脉的静脉瓣“功能完好”，仍然可以向其内注射造影剂。主要静脉瓣的位置一般更接近卵巢静脉的流出道（例如，在右侧靠近IVC，在左侧靠近左肾静脉），也就是说，卵巢静脉造影时导管需要穿过该静脉瓣，才能获得卵巢静脉的全貌，这样曲张才能被发现，然后紧接着进行栓塞。
就像上面提到的一样，对慢性盆腔疼痛的女性患者的体格检查和断层影像学检查包括经腹壁或者经阴道的超声（US）、计算机体层成像（CT）扫描、或者磁共振成像（MRI）扫描。因为这些检查中病人都是处于卧位，此时卵巢和盆腔静脉曲张容易被忽略。在卧位时，由于静脉系统减压引起静水压力降低而导致静脉结构扩张变得不明显。在男性中也有相似的临床情况，即精索静脉曲张在卧位时也不容易被临床体检发现，只有在立位时阴囊静脉曲张才变得明显并且有可能被触及。卵巢和盆腔曲张的静脉与男性精索曲张的静脉在解剖上由相似之处，这也能说明使用传统的卧位断层成像影像学检查可能完全忽略掉卵巢和盆腔静脉曲张。
一般认为在腹腔镜直视下检查女性盆腔静脉可以确诊患者是否有盆腔静脉功能不全。但是仍然可以出现假阴性，因为病人通常Trendelenburg体位（垂头仰卧式），而且在腹腔镜手术过程中要向病人的腹腔内打入二氧化碳气体。二氧化碳造成腹内压的升高可以使腔镜下观察子宫、输卵管、卵巢以及其它盆腔器官更加清楚，但是也可以明显地压迫柔而薄的静脉结构（静脉曲张）。
Presence of one or more of the following venographic appearances suggests PCS
1. Dilation of the ovarian vein (diameter >6 mm) 卵巢静脉扩张（直径＞6mm）
2. Ovarian vein reflux 卵巢静脉返流
3. Uterine vein engorgement [ɪn'gɔdʒmənt] 子宫静脉充血
4. Congestion of the ovarian venous plexus 卵巢静脉丛淤血
5. Filling of pelvic veins across midline 盆腔静脉跨过中线
6. Filling of vulvovaginal or thigh varicosities 外阴阴道或股内侧静脉曲张充盈
 但也有人认为：OV Diameter Cannot Be Used as an Indicator of Ovarian Venous Reflux
- 19 pts (leg varicose v. with a significant pelvic contribution)
- The diameter of the OVs measured using DSV
- 34 OVs were measured (17 right, 17 left)
- 18 nonrefluxing, 16 refluxing
- Non-refluxing veins = mean diameter 7.2 mm
- Refluxing veins = mean diameter 8.5 mm
- No significant difference
(95% confidence level, Student t test).
 5. 腹腔镜腹腔镜是盆腔疼痛检查的常规手段，在诊断子宫内膜异位和多囊卵巢综合征方面有极高敏感性。 一般认为在腹腔镜直视下检查女性盆腔静脉可以确诊患者是否有盆腔静脉功能不全。但是仍然可以出现假阴性，使其诊断盆腔充血综合征的能力有限。主要是由于腹腔镜检查需病人要头低脚高位（Trendelenburg position-垂头仰卧式），此位置对于存在的任何曲张静脉有塌陷的影响【8】。 而且在腹腔镜手术过程中要向病人的腹腔内打入二氧化碳气体。二氧化碳造成腹内压的升高可以使腔镜下观察子宫、输卵管、卵巢以及其它盆腔器官更加清楚，但是也可以明显地压迫柔而薄的静脉结构（静脉曲张）。甚至如果在一个更加直立的姿态下进行腹腔镜，静脉曲张的敏感度降低。 Trendelenburg position
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