3.医患沟通：实施TIPS前，操作医师应向患者及家属详细讲解TIPS的必要性、预期结果和可能的手术并发症，并由患者指定的委托人签署知情同意书。 （二）TIPS常规操作技术 1.TIPS穿刺套装：Ring和Rosch-Uchida是目前最常用的2款TIPS穿刺套件，其部件及操作方法均相似，主要区别在于配套的穿刺针。两种穿刺套件手术成功率及并发症均无明显差异，操作医师可根据个人经验进行选择。 2.血管入路：TIPS操作入路一般选择右侧颈内静脉，可以提供较直顺的路径，有利于操作。必要时可在超声引导下穿刺颈内静脉，以避免损伤颈内动脉或造成气胸等并发症。右侧颈内静脉阻塞或穿刺不顺利时也可选择左侧颈内静脉、右侧颈外静脉或锁骨下静脉入路。 3.肝静脉插管：将球囊导管插入肝静脉，测定肝静脉压力梯度（HVPG）以明确诊断。将TIPS套件引入肝静脉，一般选择肝右或肝中静脉，肝左静脉较小且几乎与下腔静脉垂直，一般不选用。肝静脉造影确认位置，交换球囊导管或以导管楔入肝实质，行CO2造影有助于了解门静脉解剖。 4.门静脉穿刺：门静脉右支一般位于肝右静脉前方，肝中静脉后方；而门静脉左支则位于肝中静脉前方，肝左静脉后方。依据术前影像学资料或术中CO2造影引导门静脉穿刺，穿刺靶点宜选择门静脉分叉2cm以内的肝内门静脉分支。导管回抽门静脉血后注入少许造影剂，明确穿刺位置，引入导丝交换导管，门静脉造影并测量门静脉压力，计算门静脉压力梯度（PPG）。 5.支架植入：门静脉造影后，选择长度4-8cm，直径8-10mm的球囊导管，扩张肝内分流道。扩张时球囊上2个凹陷（压迹）代表肝静脉和门静脉距离，即分流道的长度，置入直径8-10mm的聚四氟乙烯覆膜支架。支架静脉端应延续至肝静脉与下腔静脉汇合处。 支架植入后再次行门静脉造影并测量TIPS后PPG。一般推荐术后PPG＜12mmHgdmmHg（133kPa）或较基线值下降25%。 （三）TIPS拓展技术 是常规TIPS的补充，可提高其有效性，增加特殊病例的成功率，扩展适应证。 1.TIPS辅以曲张静脉血管内栓塞：新近的前瞻性临床对照研究表明，TIPS辅以食管胃曲张静脉血管内栓塞较单一TIPS可明显改善6个月内支架通畅性（96.2%比82.0%），降低2年再出血率（29.0%比47.0%）。 2.经下腔静脉直接门脉分流（DIPS）：将经颈静脉穿刺针送入肝段下腔静脉，经肝段下腔静脉直接穿刺，经肝尾状叶实质穿刺至门静脉，将支架置放在尾状叶实质内建立贯通尾状叶的侧-侧门腔分流道。该技术适宜于肝静脉萎缩、闭塞或寻找困难的门静脉高压患者。 3.经皮经肝经门静脉穿剌支架置入：在影像引导下经皮经肝穿刺门静脉，再经门静脉逆行穿刺肝静脉或肝段下腔静脉，导丝进入下腔静脉后，经颈静脉送入抓捕器将经门静脉的导丝经颈静脉引出体外，其余操作类似常规TIPS行门体支架置入术。 四、TIPS并发症 TIPS的并发症主要与操作及分流相关，见表1。  操作相关的并发症大多可通过对症处理得以缓解，致死性并发症发生率为0.6%-4.3%。术中超声、CO2造影等辅助引导方式可进一步减少此类并发症的发生。 分流道失效多系支架内急性血栓形成和假性内膜过度增生所致。预防急性血栓详见术后管理。支架内假性内膜过度增生、分流道表面不光滑、高速血流对肝实质和肝静脉的长期刺激和损伤以及支架本身的生物相容性差有关。 分流道失效的问题，曾使TIPS的临床应用一度陷入低谷。随着支架结构和材料的进步，分流道失效的问题巳得到极大的改善。有临床随机对照研究认为，聚四氟乙烯覆膜支架较裸支架显著减少1年分流道失效（10%比50%）。TIPS同时栓塞异常侧支循环也有助于维持分流道通畅。 肝性脑病发生率与患者术前肝功能Child-Pugh评分及分流道直径呈正相关，因此，择期手术应尽可能选择Child-Pugh分级。 五、TIPS术后管理 1.术后抗凝：急性血栓多在术后24h形成，可以通过超声检查或血管造影证实，与胆汁漏、高凝状态和支架选择不当有关，术后的抗凝治疗方案虽缺少临床研究证据，但多数学者建议术后短期抗凝，如低分子肝素，可减少急性血栓的发生。术后是否使用抗血小板等药物，也有待进一步的临床研究。 超声检查是TIPS术后随访分流道的首选方法，门静脉造影可确诊有无分流道失效，处理措施主要包括球囊扩张、支架植人或平行TIPS。 2.肝性脑病：TIPS术后肝性脑病多发生在术后半年内，除与患者术前肝功能状况有关外，还与术后感染、便秘、药物的不恰当使用、蛋白摄入过多和术后短期内脑灌注增加等因素有关，多呈良性经过，可经常规内科处理而恢复。 3.TIPS的成功应用，需要在患者的选择、围术期处理和术后随访管理等方面凸现消化学科的优势。消化学科医师在肝硬化诊治过程中应该不断吸纳血管介入知识。当TIPS成功植根于消化学科时，肝硬化门静脉高压患者将明显受益。 |