一月在美国迈阿密 ISET( The International Symposium on Endovascular Therapy ) 会议上, 德国法兰克福心血管中心的Horst Sievert 告诉他的听众，为什么他认为肾去神经支配术和经皮冠状动脉介入或经皮血管成形术一样重要。“我认为肾去神经支配术对于介入医生是一个有所作为的重大机会”
Sievert认为，并非所有的操作都可以列为“重大机会”，被视为“重大机会”的疾病应为常见、重要的疾病，需要经常治疗；介入医生需要对病人直接干预，而且这种干预不需要支付庞大的设备费用，它安全、有效，疗效持久，简单易学。 Sievert说，去肾神经支配术是基于导管技术阻断肾神经以减少中枢交感神经驱动，其可以导致血压下降。它还可能有其它有益的作用。你所需要的全部设备是导管室、射频发射器和导管。 Sievert接着说，伴随着去肾神经支配术，我们能够治疗大约30~40%的高血压人群。 高血压的发病率随老年人群增加，65%的高血压病人或者没有治疗，或者血压控制不能达到推荐的目标值。他环顾周围说：“请看看这间会场！比较经导管主动脉瓣膜植入术（TAVI ） ，胸主动脉瘤血管内修补术（TEVAR） 和转流术，有多少你看得见的适合去肾神经支配术的候选者”。 “更为严重的是，高血压伴随着中风，心肌梗塞，肾功能不全，充血性心力衰竭，周围血管疾病，甚至死亡的危险增加。血压每增加20mmHg，心血管死亡危险增加一倍，根据WHO统计，高血压是世界范围内最常见的死亡原因”。 他还指出了最好内科治疗的局限性。60%~80%的高血压病人或者没有得到治疗，或者尽管最理想的内科治疗血压下降仍不理想。还有一些病人面临药物副作用的影响[1] 除了Medtronic/Ardian Symplicity系统，其它即将到来的去肾神经技术包括其它方法的射频消融、热、冷冻、放射、超声和药物。 Michael Jaff 美国波士顿麻省总医院也在ISET会议上强调这一技术是如何重要。“顽固性高血压是常见的，尽管大量的药物治疗但它变得更常见，去肾神经支配术基于病理生理学对高血压进行治疗，早期的文献令人印象深刻。从这一技术还有另外的好处，包括充血性心力衰竭的控制，睡眠呼吸暂停治疗，防止糖尿病和代谢综合征”。
进行去肾神经支配术病人比起降低血压还有更多的获益。在一项研究中[2],50个耐药高血压病人，37例进行了去肾神经支配术，13例作为对照。首次进行选择性去肾交感神经支配术的顽固性高血压病人在体重、生活方式以及抗血压药物没有显著变化的情况下潜在同时改善糖代谢和血压控制。
在一项小样本的初步研究中显示去肾神经支配术潜在防止糖尿病发展或糖耐量减低。其它如稳定突发性心力衰竭和改善睡眠呼吸障碍。
技术和技术困难
Sievert 也谈到去肾神经支配术的缺陷，术后病人仍不得不服用或更多的抗血压药物，仍存在药物不耐受，或者血压仍大于160mmHg（糖尿病患者150mmHg）。肾功能不全患者、糖尿病I型患者或以前进行过肾动脉介入的患者需要除外。
该技术涉及每个肾动脉至少4~8瓦射频能源的应用，每次发射至少2分钟。最大能量是8瓦是Metronic/Ardian 系统所推荐的。如果温度增加的太快或太慢，或温度高于75°C，或阻抗不能充分的减少发射器自动关闭。
操作前需要10~20mg 吗啡+镇静剂，其它包括5000单位的肝素，动脉内给予硝酸甘油也是必要的。在导管方面需要6F的股动脉鞘和6F肾动脉引导导管。
所有肾动脉需要进行选择性的动脉造影，介入医生应该只消融≥4mm直径的动脉。避免有病变的血管或支撑架的血管段。需要消融4~8次，每次消融不少于两分钟。
这一手术潜在的并发症包括肾动脉夹层，但到目前为止相当罕见，多数应该由引导导管引起，应该准备好支撑架以备不时之需。另外的潜在并发症包括在随访期间肾动脉的“痉挛”、血栓形成、穿孔、严重的低血压，以及造影剂肾病等。
Sievert 在本次ISET会议上告诉与会者他们在操作中应该留神的地方：“毋庸置疑，导管头应该抵住血管壁以便有效的消融；不要在消融期间进行动脉造影，或用造影剂“冒烟”。同样重要的是消融时“Y阀”不要关闭，因为可能导致引导导管内血凝块发生；不应使用太多的造影剂。
Jaff特别强调如果介入医生需要告诉病人去肾神经支配术的效果不是即刻的，高血压罕见有治愈的，否则治疗结束后可能带来被动。同样，忘记在术中给吗啡病人也将面临负性后果。
1. Calhoun et al, Hypertension 2008; 51(6): 1403–19] 2. Circulation 2011;123:1940–6
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