肝动脉化疗栓塞(TACE)是肝硬化[肝细胞癌(HCC)最常用的治疗方法之一。然而，TACE是一个异质性手术【L. Marelli, 2007 B. Sangro, 2011】，在患者选择、技术流程、化疗药物和治疗方案等方面缺乏标准方法。特别是人群异质性、重复TACE治疗间隔时间和疗程数是变异性的主要来源。大量研究表明，重复常规TACE (cTACE)可最大限度地提高肿瘤反应【T. Monna, 1982】，并可能延长生存【T. Monna, 1982 T.J. Vogl, 2000】。然而，重复cTACE周期与相关副作用和肝损伤的增加相关【P.C. Kwok, 2000 O. Ernst, 1999】，有可能阻止更大的生存优势。多个cTACE周期可以定期进行（scheduled），也可以根据肿瘤的缓解情况(“按需” on-demand)进行，即仅在既往cTACE治疗未达到完全缓解或出现复发的情况下进行。 没有确切的数据证明其中一种或另一种治疗策略的显著优越性，但基于肿瘤反应和患者耐受性进行的cTACE似乎是最基本和有效的操作【L. Marelli, 2007 J.L. Raoul, 2011】，因为它降低了肝损伤和并发症的程度，它允许在每个疗程进行适当的患者选择【O. Ernst, 1999】。目前仍有待确定的是，在转换另一种治疗或不治疗之前，应推荐重复cTACE的次数。事实上，由于放射栓塞【R. Salem, 2010 B. Sangro, 2011】和索拉非尼[11]、[12]等替代治疗的出现，这一问题变得更加严峻【A.L. Cheng, 2009 J.M. Llovet, 2008】。
1. 首次cTACE的反应率。
2.首次cTACE达CR后的复发率和复发时间(TTR)。
3. 再处理策略。
4.对第2次和第3次cTACE的反应率和后续临床结局。
5.cTACE "按需"治疗后患者的总体生存率和临床决定因素
首次cTACE的反应率。Terzi E 等人 回顾性分析连续151例肝癌患者
第1、2、3次cTACE治疗后，完全缓解(CR)率分别为48%(72/151)、52%(34/60)和55%(12/22)。第一次cTACE后6个月和12个月的复发率分别为37%和61%，第二次cTACE后分别为40%和59%。第1次和第2次cTACE治疗后未达CR或CR后复发的患者分别为94例和84例。其中分别有60/94(64%)和22/84(26%)患者接受了第2次和第3次cTACE治疗。中位总生存期为32.0个月，排除移植患者后为25.0个月。 多因素分析显示，首次cTACE治疗时与总生存期较短相关的因素包括较高的胆红素、较高的AFP和未达到CR。 临床医师面临的一个常见问题是单次TACE治疗后的HCC肿瘤次全坏死(部分缓解)。这些患者最常接受重复TACE干预治疗，但重复TACE的疗效尚不明确。此外，我们需要更好地确定可能从重复TACE手术中获益的患者人群。
下面的研究 确定中晚期HCC患者重复TACE治疗相关的独立危险因素。次要目的是测量再次TACE的疗效。
再次TACE坏死率低 262例患者中有67例(25.6%)再次行TACE治疗。第1次TACE后再次接受TACE的患者肝细胞癌坏死率较低(P = 0.042)。 肿瘤直径和年龄增加是再次TACE的预测引自 多因素分析显示，>肿瘤总直径为5 cm [优势比(OR) 2.76, 95%可信区间(CI) 1.45 ~ 5.25; p < 0.05];P = 0.002)和年龄增加(OR 1.04/年，95% CI 1.00 ~ 1.07;P = 0.030)是再次TACE的预测因子。 再次TACE vs 初次TACE 中位生存期无显著差异 肝功能指标和TACE方法(选择性和非选择性)不能预测再次TACE。接受再次TACE治疗的患者(中位生存期为21.1个月)和未接受再次TACE治疗的患者(中位生存期为26.1个月)之间的中位生存期无显著差异(P = 0.574)。  这个研究最具临床意义的发现是再次TACE的需求与年龄较大、肝癌肿瘤负荷增加和TACE引起的次全肝癌坏死有关。 重要的是，再次TACE与生存率降低无关。但接受一次TACE的患者和接受一次以上的TACE的患者之间生存期无差异，仅仅是改善总生存率的趋势向好。这和编辑本栏目作者几十年TACE经验和主观感受有差异。 做一次TACE就不做了？反正总生存率差不多，这让人难以接受。感觉一定应该有特定人群受益于重复TACE。 White JA 等人的这项回顾性研究【White JA 2014】认为年龄较大与再次TACE需求之间的关联可能反映了一种消极的患者选择偏倚。不愿意为老年人进行积极的治疗。老年患者通常不被认为适合接受其他更具侵袭性和可能治愈性的局部区域或外科干预(如肝移植)。经动脉化疗栓塞术是一种理想的干预方法，它允许在做出再次TACE决策之前，对老年HCC患者进行长期观察，以确定他们对首次TACE的耐受性。 另一个与重复TACE需求相关的是肿瘤总直径的增加，这是可以预测的。每次TACE的化疗和栓塞材料是有限的，因此较大的肿瘤体积可能需要额外的TACE操作来达到足够的HCC肿瘤坏死。这一概念在下图中得到了很好的证明，  上图显示，在随后接受额外TACE操作的患者中，观察到第一次TACE操作后的HCC坏死总百分比较低。mRECIST方案将HCC坏死定义为无强化肿瘤占肿瘤体积的百分比【Lencioni R,2010】，即使肿瘤坏死体积相当，分母越大，HCC坏死百分比越低，这一点很明显。此外，较大的肿瘤总直径与多灶性肿瘤和双叶性肿瘤相关，这两种肿瘤都是重复TACE的常见适应证。 文献中很少有其他研究检查了再次TACE的疗效。2013年在奥地利进行的两项研究后报告了一个评分系统，该系统可预测重复TACE术后生存不良的危险因素【Sieghart W, 2013 Hucke F, 2014】。TACE再治疗评估 (ART) 评分是根据首次TACE治疗后获得的临床指标得出，包括转氨酶血症(反映出>天冬氨酸转氨酶水平升高25%)、肝功能恶化(Child-Pugh评分升高)、以及首次TACE后肿瘤无影像学学缓解是二次TACE后总生存期的独立不良预后因素【Sieghart W, 2013 Hucke F, 2014】。对TACE后肝功能进行的前瞻性研究表明，显著转氨酶血症和显著肝功能障碍罕见【Dorn DP, 2013 Jaeger HJ, 1996 Sacco R, 2009】，这限制了ART评分的适用性。 由于对老年患者选择性偏倚，优先考虑老年患者再次TACE，而不是其它局部治疗或手术治疗，White JA 等人的这项回顾性研究【White JA 2014】确定的再次TACE的危险性也相当直觉，这些研究可能不会对目前的TACE实践产生显著的影响。这项研究重复TACE的发生率远低于大多数已经发表的研究，但也是为数不多的确定TACE前再次TACE危险因素的研究之一，即高年龄和肿瘤直径增加是再次TACE的独立危险因素。再次TACE后肿瘤坏死显著降低。老年患者和肿瘤直径增加的患者接受一次和接受多次TACE生存率没有显著差异。对再次TACE患者的特异性分析表明，初次TACE后肿瘤次全坏死的患者，再次TACE是一种有效的干预措施 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
