外科手术包括肝切除和肝移植，仍然是早期HCC的主要治疗方法【EASL 2018 Singal AG 2023 Grop SG 2023（德文） 】。虽然在过去的几十年里，手术技术和围手术期护理已经有了一定的提高，并且引入了复杂的手术方法，如肝裂技术【Schlitt HJ 2006】，
手术死亡率 但肝硬化患者（指所有肝硬化，并非单指肝癌）的手术仍然具有挑战性。它与死亡率显著增加有关。来自退伍军人事务部（VA）手术质量改进项目的回顾性分析报告称，肝硬化患者的术后死亡率比有选择的手术患者高6倍【Johnson KM 2021】。 此外，手术治疗的有效性可能受到几个因素的阻碍。评估肿瘤的大小和数量是至关重要的，因为在米兰标准指南中建议切除。对于小于3cm且位于中心位置的肿瘤，应评估局部消融治疗，如RFA或MWA，因为它们可能与较少的介入后肝功能问题相关[50]。此外，大血管浸润对术后预后有负面影响。此外，明显的门静脉高压症对术后生存也有不利影响[51]。然而，微创技术，如机器人辅助或腹腔镜手术，可能会改善这一特殊患者群体的术后预后[52]。减少腹壁创伤、肝脏压迫、腹水产生、伤口愈合受损和住院时间都有助于获得更有利的结果[10]。这在Child-Pugh B肝硬化患者中更为明显，其术后死亡率和发病率可显著降低[54]。腹腔镜解剖切除使1年和3年无病生存率提高了近20%。因此，对于肝细胞癌患者，特别是在专门的肝脏中心，应尽可能推荐微创肝手术。
然而，在肝硬化患者中，手术（也包括局部消融）hcc的复发率或新发率高达60-70%。随着局部消融策略的出现，手术也与局部消融进行了比较。最近的SURF III期临床试验（未完全招募）比较了手术切除和RFA治疗≤3cm和≤3个结节的HCC，结果显示，手术组和RFA组的5年无复发生存率分别为54.7%和50.5%。然而，对于多发肿瘤结节，必须假设手术是优越的，因为对于每个结节，局部消融都有不完全消融肿瘤的（小）风险，对于多发肿瘤bbb，这种风险会迅速累积。
鉴于肝硬化患者的高复发率和死亡率的增加，肝移植为选定的早期HCC和潜在肝硬化患者提供了一个很好的治疗机会[22,30,32]。米兰标准建立于1996年，根据肿瘤大小和数量确定HCC患者的肝移植资格。Mazzaferro及其同事证明，如果肿瘤小于5厘米，或多个肿瘤小于3厘米且每个肿瘤小于3厘米，其复发率和死亡率可接受，与其他肝脏疾病相当。扩大供体池和采用扩展标准的努力已被探索，以增加HCC的移植可用性，例如，通过引入UCSF或Up to Seven criteria[59]。然而，正如Mazzaferro及其同事的“地铁票”概念所很好地证明的那样，在结节数量和大小方面，更自由的标准与复发率增加有关。因此，特别是在许多器官供应有限的国家，米兰标准仍然是标准的住院患者选择[32]。最近，对移植前较大肿瘤的降分期方法进行了研究。然而，在米兰标准之外精心挑选的患者也可以达到类似的5年生存率。米兰以外甚至BCLC B患者的选择取决于对新辅助治疗的反应，成功的降期会带来良好的结果，特别是在“至7”或UCSF标准队列中，5年生存率为65-70%[55,61]。最近的一项III期随机研究表明，与非移植治疗相比，移植后肿瘤无事件生存期和总生存期的改善有效且持续地降低了符合米兰标准的hcc的分期。鉴于该试验提前结束，将这些概念应用于临床标准治疗肯定需要进一步的研究[62]。
由于肝移植提供了切除肿瘤和潜在肝硬化的优势，这是肝癌新发发展的剩余风险，因此被认为可以最大限度地降低局部复发和新肿瘤形成的风险。然而，LTX相对于肝切除的总体益处尚不清楚。最近的一项大型荟萃分析表明
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