在真实的生活中，不知道有多少人或单位会遵守国际上有关肝癌治疗的指南。若查一下中国各个所谓三甲医院病案室中肝癌治疗的指南符合率，可能会大吃一惊。错综复杂的原因包括由于医保政治上的正确，导致监管虽尸位素餐也就成为一个难碰的话题。当然也有某些自认华佗再世者的乐善好意，更有锱铢必较之人和机构做宠。其中有一个不可忽视的的原因是肝癌指南本身是有缺陷的，导致不少人对其置若罔闻或不以为然。虽然我们总是说要基于肝癌的临床分期优化治疗方案，但所谓异质性，导致肝癌的各种现行的肝癌临床分期方案本身就存在历史的局限性。 就拿我们常说的肝癌巴塞罗那分组方案，撇开当今最时髦的分子病理或基因病理不说，就有起码十宗罪
1) 不考虑肝结节的位置，这是定义外科可切除性基本要素
2) 没有反映肝硬化的病因，这和疾病预后有密切关系
3) 在肝癌诊断时是基于一个可变值的测量，随着时间推移，当治疗时肝癌的大小和其它生理指标是可变化的。
4) 并没有考虑Child C时肝硬化肝癌患者肝移植的可能性，尽管在米兰标准之内。
5) 没有反映出TACE的禁忌症，让人想起一句梵语：不可说，一说即是错。
6) 单结节肝切除的推荐仅仅在缺乏门静脉高压超早期（BCLC 0），而早期(BCLC A）可能门静脉高压并不反映已切除病人的生存率。
7) 推荐非常早期（BCLC 0）和早期（BCLC A）肝切除，但是被选择肝切除病人中甚至在更晚期的患者有良好的生存。
8) 没有考虑治疗顺序或联合治疗
9) BCLC B 的肿瘤负荷和肝功能太过宽泛
都是BCLC-B期
10) 对BCLC C期患者除了索拉非尼，没有考虑其它治疗方法
11) 对非肝硬化患者次分类系统不利
Leoni等人回顾分析227例肝癌【1】，其中早期(A期）126例，50例中期（B期），40例晚期（C期）和11例末期（D期）。126例早期肝癌理论上可以切除27例、肝移植36例、经皮治疗63例。实际上，肝切除15/27（55.5%），肝移植31/36（86,1%），经皮治疗22/63（34.9%）被推荐进行了治疗。和BCLC推荐指南的矛盾时由于年龄、伴发疾病、肿瘤位置、超声可视性、外科禁忌症等。只有60%的患者与BCLC分组方案治疗一致，近28%的患者治疗不足，7%的患者治疗比推荐的更激进。在临床实践中，其所推荐的治疗决策并不反映每个病人最佳治疗选择。 另外尽管早期肝癌在BCLC分组方案中是可以切除的，或肝移植或经皮治疗。但由于年龄、患者伴发疾病，超声可见性，外科禁忌症等原因，患者可能被建议进行TACE。可能同样的原因有些BCLC-B期的肝癌，可以进行肝切除。在个体治疗发达的中国，有些C期的患者也会被拉去手术室。有些治疗比推荐的更激进，但也有些治疗会不足，这是目前临床的常态。 尽管可以在未来科学进步的时候，可以认为现在的分期不科学，但依据分期治疗肝癌是当下的科学的选择。
EASL-EORTC Guidelines AASLD (2010)
BCLC 肝癌临床分期方案解读
在人类和癌症的抗争中，肝细胞肝癌发病率是不断增加的最常见的恶性肿瘤之一。在全球范围内肝细胞肝癌的发病率在常见恶性肿瘤中占第四位，其中半数发生在中国。较差的预后使其在癌症相关死亡中排位第三。尽管临床诊断和治疗在过去10年间显著改善，这一恶性疾病仍然预后不良。
在西方国家，如果是肝硬化肝癌病人的治疗方法的选择和预后评估主要基于巴塞罗那分期方案。根据这一方案，患者临床分期的不同，可采用外科、肝移植、射频消融，基于导管的栓塞治疗以及药物等综合治疗。欧洲肝病研究协会(EASL）和美国肝病研究协会也推荐应用BCLC分期系统。这是因为这一分期系统包括了来自不同队列和随机对照研究获得的肝癌预后各项值（如肿瘤分期，肝功能和体力评分）以及独立治疗因素的临床验证。
但作为一个治疗决策系统，BCLC分期方案中的缺陷也是很明显的。在临床实践中，其所推荐的治疗决策并不反映每个病人最佳治疗选择。以下做简要说明。
BCLC将HCC分为5期（如上表），0、A、B、C、D，以此区分HCC发展的不同阶段，制定不同的治疗策略和预后。
（1）. BCLC-0 期
BCLC-0期被定义为单个结节直径＜2cm，没有转移或血管侵犯的HCC患者，肝功能为Child A。主要治疗方式是外科切除和射频消融。外科切除为治愈性治疗，5年生存率在40-70%之间。但肝硬化病人切除后，3、5年异时HCC发生率分别位50%和70%以上。射频消融的技术成功率达90%，局部控制率将近99%，5年生存率为68.5%。肝移植不作为BCLC-0期HCC患者的治疗选择项是因为BCLC-0期患者在肝移植等候名单中面临较高的退出率，在早期HCC病人中并没有清楚地显示生存获益。
（2）. BCLC-A 期
HCC单结节直径2-5cm，或最多3结节，每个结节直径小于3cm，肝功能Child A 或 B，体力评分0被归类为BCLC-A期患者。肝移植、外科切除或射频消融术后5年生存率50%-70%。但是A期病人肝移植术后生存获益与肝切除或射频消融比较生存获益非常低，不适合作为肝稀缺供体器官的最佳使用。不适合肝移植BCLC-A期的HCC患者，当没有相关门静脉高压和高胆红素血症和肝功能储备良好时，对局部治疗显示出较好的预后结果。
（3）. BCLC-B期
被分组为体力评分0，多结节性HCC，肿瘤大小不限，没有远处转移和血管侵犯的的患者。此类病人未经治疗的中位生存期为16个月，2年生存期为50%。治疗主要推荐TACE和载药微球栓塞技术。早先报告TACE可以使中位生存期延伸至20个月，最新临床实验报告为34-48个月。这种结果的差异来自于BCLC B期肝癌对于肿瘤负荷和肝功能定义过于宽泛和TACE的技术的发展。
（4）.BCLC-C期
肝外转移（淋巴结或其它脏器扩散）或大血管侵犯（门静脉段或主干）和体力评分1-2分症状性患者被分期为BCLC-C期。该组患者不治疗平均中位生存期大约6个月，索拉非尼为标准治疗。但是，BCLC-C期患者肝外转移的肿瘤负荷较低，仍然可以从局部治疗（TACE和射频消融）获益，特别是联合索拉非尼的应用。这是因为75%的肝癌患者死于肝内肿瘤的进展（负荷过大）和肝功能失代偿，仅有很少的患者死于肝外转移。
（5）. BCLC stage D 期
肝功能Child-C的肝癌患者，肝移植米兰标准之外，或体力评分在3-4分，被分组在BCLC-D期，中位生存期仅为3个月。治疗建议为最好的支持治疗（Best supportive care）。 但如果病人虽让肝功能为Child C，但肿瘤较小，负荷米兰标准，肝移植也是适合的。
APASL working committee meeting consensus on treatment guidelines for HCC
JSH - Consensus-based treatment algorithm for HCC
NCCN Guidelines (2009)
1. Leoni S, Piscaglia F, Serio I, Terzi E, Pettinari I, Croci L, Marinelli S, Benevento F, Golfieri R, Bolondi L. Adherence to AASLD guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma in clinical practice: experience of the Bologna Liver Oncology Group. Dig Liver Dis. 2014 Jun; 46(6): 549-55. (责任编辑：Mr.Editor) |
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