肝动脉化疗性栓塞
动脉栓塞是无法手术切除HCC患者最常用的主要治疗手段。早期时动脉栓塞并不是一线治疗选择，因为日本的一项综述发现其治疗结局不及手术或者经皮消融术。肝动脉阻断可诱导富血供的HCC发生大范围坏死。治疗时可将栓塞物质（通常是明胶海绵或微球）与混合于腆油中的化疗药物一起选择性动脉内给药(化疗栓塞)。阿霉素，丝裂霉素和顺铅是常用的抗肿瘤药物。动脉化疗栓塞可以获得15%-55%的部分缓解率，并可以明显延缓肿瘤进展和血管浸润。 通过对1978年至2002年间发表的随机对照试验的系统性综述分析，发现共纳入516名患者的7项对比栓塞术与保守治疗的研究，其中5项是以阿霉素或顺铂为基础的化疗栓塞。一共两项研究提示栓塞治疗有生存获益，其中一项确定了疗效是生存时间的独立预测指标。 荟萃分析表明，栓塞术/化疗栓塞术比对照组显示生存获益。总体而言，中期HCC患者的自然中位生存时间预计在16月左右，而化疗栓塞术使患者的中位生存时间延长到20月。目前，还没有足够证据确定最佳化疗药物的选择和最佳再治疗方案。上述两项显示阳性结果的随机对照试验中均为每年进行3-4次治疗，分别使用阿霉素和顺铂作为化疗药物。 化疗栓塞的临床获益的判断不应该被治疗本身可能诱导的肝衰竭所影响。最佳候选患者为肝功能储备良好且无症状的多结节性肿瘤患者，并且无血管浸润或者肝外扩散，而伴有肝功能失代偿或者肝衰竭( Child-Pugh B-C级）的患者应该被排除在外，因为栓塞治疗所致的缺血性损伤可能进一步诱发严重不良事件。"最佳患者" 选择标准的异质性可能导致截然相反的结果，因此在设计和分析RCT时应该考虑到这一点。
目前已经采取了许多策略旨在进一步改善化疗栓塞术的抗肿瘤活性和临床获益。在一项II期临床试验中，我们发现含有阿霉素的缓释颗粒(drug-eluting beads)可以获得约70%的客观缓解率(采用EASL-WHO标准)。因为该缓释颗粒使药物可在1周至数周的时间内缓慢释放，研究中高浓度阿霉素（150mg）给药所致的系统性毒性作用并不严重。这些结果为进一步开展III期临床试验评价生存时间奠定了基础。
其他局部治疗方法均未通过系统研究证实生存获益。某些治疗方法显示约20%的客观缓解率，例如131-I标记腆油或者Y-90的体内放疗，或者动脉内碘油栓塞。体内放疗已开始成为中期和晚期HCC患者的治疗选择。有一项开创性的随机对照试验比较了化学栓塞术和1-131体内放疗的差异，但至今尚未出现后续研究。最近，一项共纳入209名晚期HCC患者的单中心队列研究显示Y-90治疗取得较高有效率，中位生存时间达到12月[105]。这一疗法需要进一步通过III期临床试验来验证疗效，或与标准治疗(索拉非尼)进行直接比较。
(责任编辑：Mr.Editor)由于肝癌是多血管肿瘤，所以肝动脉化疗性栓塞（Transarterial chemoembolization，TACE）-用化疗药与明胶海绵颗粒或碘化油的混合物栓塞肝癌供血的肝动脉分支内-是一种有效的治疗策略。TACE主要的适应症是没有大血管侵润和转移的不可切除性肝癌，在BCLC分期中为B期的肿瘤。与单独的最好的支持治疗比较，TACE治疗改善这类病人中期的整体存活率。在两个随机对照试验，TACE组2年总生存率为31-63％，而对照组为11-27％。TACE也被认为是早期肝癌由于肿瘤的位置无法进行射频消融治疗时的替代治疗。TACE，也经常作为肝移植术前缩小肿瘤大小的过渡性的治疗。 由于急性肝失代偿的高度危险，肝功能差、门静脉瘤栓的病人不应该进行TACE治疗。新的证据表明，在降低副反应率和提高生存率方面，用阿霉素药物洗脱微球（doxorubicin eluting beads，DC beads）进行TACE栓塞优于常规常规的TACE [38,39]。这种微球可主动吸收阿霉素，被栓塞至肝动脉分支后以较高的浓度缓慢释放到肿瘤血管内，而血清中的阿霉素浓度相对较低。 有关肝癌肝动脉化疗性栓塞的详尽内容请见本站其它栏目。 |
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