| 名词：TACE不适合 Transarterial Chemoembolization Unsuitable-Hepatocellular Carcinoma 中期HCC患者管理的另一个核心概念是TACE不适合的概念 (即，尽管患者患有肝脏局限性疾病且处于BCLC B期，但并非TACE作为初始治疗的理想候选人)。 与TACE难治性相似，TACE不适合的概念是基于治疗相关肝功能障碍的风险超过TACE比全身治疗的增量益处。 尽管包括许多介入放射科专家在内的人们广泛接受了TACE不适合作为一个概念，但对于TACE不适合的标准有多种建议。 亚太专家共识声明将TACE不适合定义为超过7个标准的HCC，白蛋白胆红素2级肝功能，以及可能对TACE耐药的肿瘤 (例如，结节外生长模式，融合多结节性HCC，大块/浸润性HCC或低分化)【Kudo 2020】，而BCLC系统使用诸如弥漫性、浸润性和广泛双叶参与等术语同样，超过7级标准，但处于低分期标准的患者通常会接受前期LRT（肝脏局部治理）治疗，以最大限度地提高其客观反应的机会。 对于不适合TACE 的HCC，最近批准的全身治疗方案为大部分患者提供了一种诱导应答的替代策略。使用实体肿瘤反应评价标准(RECIST)标准，30%的患者使用阿替利珠单抗Atezolizumab+ 贝伐单抗 Bevacizumab 【Cheng AL 2021】，约20%的患者使用德瓦鲁单抗(durvalumab)+西木单抗(tremelimumab)【Ghassan K 2022】或单独使用lenvatinib 【Kudo 2018】。 临床试验数据的亚组分析和现有的回顾性队列研究表明，在中期HCC患者中可能观察到更高的缓解率; 然而，应该注意的是，肝脏受累超过50%的患者被排除在一些临床试验之外，包括一项多中心、随机、开放标签的3期试验，该试验比较Lenvatinib 和 Sorafenib 在一线治疗不可切除肝细胞癌 (REFLECT) 的疗效和安全性【Kudo 2018】。 这些疗法可能对肝内肿瘤负荷较大的患者特别有益，因为选择性TACE是不可能的。这一概念得到了回顾性倾向评分匹配分析的支持，在一组肿瘤超up to7个标准的患者中，比较了前期TACE 和Lenvatinib 接受lenvatinib 治疗的患者总体生存期显著提高 (中位，37.9 vs 21.3个月; HR,0.48;95% CI, 0.16-0.79)。在某种程度上，这种差异生存被认为是由肝功能的更好保存介导的，白蛋白-胆红素评分在接受TACE的患者中显着降低，而在lenvatinib患者中则没有。这项概念验证研究目前正在大型II期和III期研究中进行评估，包括III期ib、随机、多中心、开放标签的 Atezolizumab +贝伐单抗与中期肝细胞癌(ABC-HCC)试验(NCT04803994)*，将超过米兰标准的多灶性HCC患者随机分配到TACE或Atezolizumab +贝伐单抗。 * ABC-HCC（NCT04803994）是一项研究者发起的比较atezo/bev和TACE的大型3b期临床试验，它将准确地回答中期肝癌患者应用全身治疗可能观察到更高的缓解率这个问题。 此外，RENOTACE（NCT04777851）是另一个由大型研究者发起的3期临床试验，该试验将测试regorafenib联合nivolumab对比TACE的效果。这两种临床试验将为BCLC B期患者的全身治疗铺平道路。 然而，设计此类临床试验的挑战在于它们比较的是两种不同的治疗方式。因此，ABC-HCC试验采用了一种新的主要终点，即测量研究者因治疗失败而停止治疗（atezo/bev或TACE）的时间。相比之下，RENOTACE在这方面更为保守，使用了PFS。在未来的几年中，其他针对中期肝癌与TACE比较的临床试验肯定会跟进。 在Kudo的回顾性“概念验证”研究中【Kudo 2019；Kudo 2019】，有一些患者对lenvatinib有客观反应，这促进了随后的TACE (以比最初可能的更有选择性的方式)，提出了系统性局部-区域序贯治疗的概念。这种做法也适用于使用免疫检查点抑制剂联合治疗的患者，如atezolizumab+ 贝伐单抗，包括正电子发射断层扫描阳性HCC患者或肿瘤负荷较大的患者【Kudo 2021；Kudo 2023】。在一项多中心回顾性队列研究中，包括110例接受atezolizumab + bevacizumab 治疗的中期HCC患者，38例(35%)实现治愈转化，24例 (22%)实现无癌、无药状态。在获得根治性转化的患者中，7人接受了切除，13人接受了射频消融，15人接受了根治性TACE, 3人仅接受了全身治疗【Kudo 2022 】这些数据强调了目前可用的全身治疗方案实现高缓解率的潜力【Kudo 2022】(并降低分期，促进转向局部或手术治疗)。 值得注意的是，这一概念与肿瘤学的传统实践模式相反，在传统实践模式中，一旦开始全身治疗并取得反应，只要方案有效，就继续进行治疗。然而，对于HCC，特别是对于中期HCC患者，如果达到客观反应，可以使用非常有效的治疗方法 (如切除术或消融)。目前指导这些决定的数据有限，研究分析需要详细，以避免出现缺陷【Tran 2022】。因此，考虑治疗性转化的选择似乎是合理的，特别是考虑到仅通过全身治疗或LRT很少能达到病理完全缓解。虽然这显然是一种外推数据，但这种做法也可能得到肝细胞癌肿瘤降级后肝移植(XXL)试验的支持【Mazzaferro 2020】，该试验显示，在对LRT有反应的患者中，转换为具有潜在治愈性的手术治疗是有益的。 |