在HCC的发展和进展过程中，肿瘤组织表现出强烈的新生血管生成【EASL 2018】，导致强大的动脉肿瘤供应随着供血。动脉血管的栓塞，诱导缺血是有意的。肿瘤组织的这种选择性缺血，导致细胞代谢的停止，并导致细胞死亡率的增加。应用化疗药物的细胞毒性作用，这一过程协同增强了。最终目标是完全肿瘤坏死【EASL 2018】而周围的肝实质受到保护，免受相关的缺血性细胞死亡，因为它在生理学上接受了门静脉系统的大部分血液供应。
目前临床常用的TACE技术主要有两种: 常规TACE (cTACE)和载药微球TACE (DEB-TACE)。2002年，cTACE首次被证明与最佳支持治疗相比可改善OS(28.6个月vs 17.9个月)【Llovet JM 2002】。治疗以注射化疗乳剂(如多柔比星、表柔比星、去甲氧柔比星、丝裂霉素C或顺铂)和碘油为基础，随后注射以增强缺血效应的栓塞剂(如明胶海绵、聚乙烯醇颗粒或微球)。2006年，药物洗脱珠被引入，目的是提高治疗效果，同时减少因化疗药物释放速度较慢而产生的副作用【Melchiorre 2018】。然而，在中位OS方面，直接比较试验未达到与cTACE相比的显著优效性【Lammer J 2010】。在获得这些初步结果后，几项随机试验试图证明DEB-TACE优于cTACE。然而，迄今为止，cTACE和DEB-TACE在肿瘤缓解或生存方面没有显著差异。唯一的观察结果是deb - tace后的术后疼痛减轻，化疗相关全身性副作用减少【Lammer J 2010；Golfieri R 2014】
关于最佳化疗药物，所有药物在随机试验中的表现相对相似【Erhardt 2014】。因此，目前尚无针对某一种化疗药物的明确推荐。TACE治疗过程中必须考虑的另一个重要技术方面是最佳栓塞终点，即操作过程中何时停止。关于这一主题的证据较少，发表的研究结果完全相反：虽然Jin等表明TACE后残留的顺行血流增加了中位OS【Jin B 2011】，但Habbel等发现主观血管造影化疗栓塞终点与中位OS没有直接关系【Habbel 2019 】。因此，目前尚不清楚中间消退终点，还是更高的淤积性栓塞终点是有利的。
如前所述，推荐TACE用于中期患者主要是基于两项试验显示中位os显著改善【Llovet J 2002；Lo CM 2002】。TACE的疗效得到了几项荟萃分析结果的进一步支持【Llovet JM 2003；Camma C 2002】。反对这一强有力的证据，2011年，Cochrane 研究者质疑TACE对生存的作用，因为他们的荟萃分析与最佳支持治疗相比未发现TACE有益【Oliveri RS 2011】他们认为，最初的研究是在经过严格选择的患者队列中进行的。然而，这篇综述有几个系统性缺陷，并且其结果从未进入临床现实。
近年来，对传统TACE技术提出了若干改进。一种是球囊闭塞性TACE (B-TACE)，其定义为在供血动脉闭塞的情况下，用微球囊导管将化化疗药物乳剂与碘油灌注，然后注入明胶颗粒【Irie T 2009 Jpn J Intervent Radiol】
初步评价研究得出了B-TACE优于传统TACE的结论【Arai H 2015；Irie T 2016 Ogawa M 2016】。然而，这些研究是在相对小的样本量上进行的回顾性研究，因此随机对照试验是必需的。传统TACE的另一种改进是联合碘油-乙醇混合物，在初步评估中显示出良好的效果【Liu B 2018；Yang B 2018】。根据动脉供血血管内皮损伤和血栓形成的原因，碘油和乙醇混合物可能增强TACE的栓塞效果【Kan Z, 1997】。然而，由于缺乏设计良好的随机对照试验，目前关于这些技术的证据有限。
如上所述，选择性动脉栓塞的目的是发生肿瘤坏死。然而，诱导的缺氧增加了血管内皮生长因子和血小板源性生长因子的上调，导致再血管化增加【Li X 2004 2004；Carmeliet P 2000；Wang B 2008】。因此，抗血管生成全身性治疗的辅助应用可能进一步减少肿瘤体积和动脉肿瘤供应。抗血管生成多激酶抑制剂索拉非尼(sorafenib)是一种可能的治疗选择，目前是不可切除的BCLC c期HCC患者的推荐治疗选择。然而，TACE联合索拉非尼和其他分子靶向药物至今未产生生存获益【Kudo M 2011；Lencioni 2016； Meyer T 2017；Kudo M 2014；Kudo M 2018；Kudo M 2017】。虽然TACTICS试验的结果报告了TACE联合靶向药物改善了无进展生存期，但最近发表的最终数据显示中位OS无改善【Kudo M 2011；Kudo M 2021】。因此，TACE联合靶向药物在个体化情况下可能是有价值的治疗方案，但不能推广到所有患者。
最近中国作者报告了TACE+仑伐替尼 vs TACE 的临床实验获得阳性结果，我们依然还可以期待 Kudo M的TACTICS-L的结果 |