现在在美国，曾经被认为是肝移植(LT)的相对禁忌证，已经占所有肝移植的20-30%【Hashem B El-Serag 2011】。肝移植作为HCC根治性治疗的成功很大程度上归功于基于肿瘤大小和数量的限制性标准，选择候选患者的改进【Bismuth H 1993 Mazzaferro V, 1996】。现在许多移植中心可以实现移植后5年患者生存率为75% - 80%【Clavien PA 2012 Pomfret EA 2010】。 自2002年以来，器官共享联合网络(UNOS)在终末期肝病模型(MELD)器官分配系统中采用米兰标准【Mazzaferro V, 1996】给予肝移植优先列表地位。根据UNOS系统将符合米兰标准的HCC分为： （1）T1期(1个病灶<2 cm) （2）T2 期 (1个病灶2 ~ 5 cm 或 2 ~ 3个病灶 ≤3 cm)。 目前，只有T2期HCC患者有资格优先接受肝移植，而T1期HCC患者没有资格优先接受肝移植。
随着肝移植治疗早期肝癌的成功，有人提出适度扩大超出米兰标准的范围，以增加肝移植的资格。加州大学旧金山分校(UCSF)标准【Yao FY, 2001】在两项基于移植前影像学的回顾性研究中进行了独立检验，结果显示移植后生存率仅略低于米兰标准【Duffy JP 2007 Decaens T, 2006】。一项基于组织病理学的大型登记数据的结果导致了“ UP TO 7”标准的提出，该标准与估计约60%的移植后5年生存率相关【Mazzaferro V 2009】。然而，器官严重短缺限制了扩展标准的更广泛应用，因为这对等待名单上的其他非HCC患者有潜在的不利影响【Clavien PA 2012 Pomfret EA 2010 Volk ML 2008】。由于包括经动脉化疗栓塞(TACE)或射频消融(RFA)在内的局部区域治疗(LRT)常被用作肝移植的过渡，因此在使用扩大的肝移植标准评估结局时，也需要考虑LRT（local regional therapy）的影响。
肿瘤降期是一个涉及扩大标准和LRT影响的过程。它被定义为使用LRT特异性地缩小肿瘤大小以满足LT（肝移植）的可接受标准【Yao FY, 2011】。
原则上，降低分期可作为一种工具，用于选择最初超过移植标准，但在肝移植后可能恢复良好的HCC患者亚组【Yao FY, 2011 Yao FY, 2008 Lo CM 2008】。 最近的一项国际共识会议【Clavien PA 2012 】支持，如果死亡供者肝移植后获得与符合米兰标准的HCC患者相同的生存，则可降低HCC分期。
以前曾报道了根据UCSF降期方案治疗的前61例连续患者的意向治疗结局【Yao FY, 2008】。尽管结果令人鼓舞，但样本量相对较小，随访时间较短。
法国Paul Brousse 医院的Majno及其同事首先测试了应用LRT缩小肝细胞癌大小以促进切除术或LT（肝移植）的概念【Majno PE 1997】。最近的一些研究已经正式评估了HCC的降期【】(11,12,19 - 24)，其中大多数研究使用米兰标准作为降期的终点(12,19 - 22)。在美国国家癌症研究所的共识会议上，HCC的降期被确定为HCC肝移植领域的研究重点(25)。然而，截至目前，大多数已发表的数据受到样本量小和随访时间短的限制，无法全面评估肝移植术后HCC复发的风险;无降期对照组(11)。
本研究的样本量几乎是上次发表的研究(12)的两倍，移植后随访时间更长。我们的结果表明，初始降期超过T2但符合我们的纳入标准的肿瘤可以获得移植后生存率和无复发概率，与不降期但符合T2标准的组相比，没有显著差异。降期组的累积脱落发生率显著高于T2组，这可能与初始肿瘤负荷较大有关。尽管如此，我们认为降期组56%的5年意向治疗生存率是可以接受的，尤其是考虑到我们地区是全国等待时间最长的地区之一。肿瘤降期的成功似乎并不局限于基于肿瘤数量的某一特定亚组。但4 ~ 5个病灶亚组患者仅14例，5例HCC复发患者中有2例发生在该亚组。尽管有这一局限性，肝移植后HCC的总体复发率较低，而且不良肿瘤组织学特征(低分化级别或血管侵犯)的发生率极低，这支持以下观点，即通过对肝移植的反应评估，降期可作为一种额外的选择工具，用于生物学特性较好和预后较好的肿瘤(11,13)。在这种情况下，从成功降期到肝移植的最短观察期是必需的。在我们的研究方案中，这个观察期为3个月，但对于肿瘤生物学而言，这个观察期的最佳长度尚不清楚(5,11)。这一概念已被纳入米兰标准以内或超出米兰标准的HCC的“消融等待”策略(26)。
只有另外一项研究(19)提供了降期的纳入标准。许多研究受限于样本量小、降期后接受肝移植的患者≤20例、随访时间短(20 ~ 24个月)。我们认为，肿瘤大小和数量存在上限，超过上限，降期不太可能成功，预后可能明显更差。博洛尼亚研究共纳入48例肿瘤降期患者(19例)，纳入标准为1个肿瘤≤6 cm, 2个肿瘤≤5 cm, 3 ~ 5个肿瘤≤4 cm且最大径之和≤12 cm。32例肝移植受者术后3年无病生存率为71%;18%的患者出现HCC复发。与我们的纳入标准相比，博洛尼亚研究中对3个或3个以上肿瘤的上限更宽松，这可能解释了它们较高的复发率。在本研究中，有4 ~ 5个病灶的患者数量较少，因此无法就该亚组的降期疗效得出确切结论。事实上，最近美国一次关于HCC的全国会议建议建立统一的降期纳入标准，以促进该领域的未来研究(5)。建议的降期标准是在UCSF降期方案的基础上修改的:1个病灶≤8 cm, 2 ~ 3个肿瘤≤5 cm，肿瘤最大径之和≤8 cm;排除有4或5个病灶的患者(5)。
本研究中LRT的类型在每周多学科肿瘤委员会的逐例基础上确定。没有证据表明一种LRT明显优于另一种(11)。最近的一份报告提示，血管造影和其他影像学特征可以预测TACE的疗效，这可能有助于指导过渡到LT的患者的最佳策略(27)。因此，根据临床和肿瘤特点个体化选择肝移植可能是肝移植前降期的最佳选择。
多因素竞争风险分析显示，基线AFP≥1000 ng/mL是降期组和对照组T2期HCC患者脱失的预测因素。既往研究表明，高AFP与从移植等待名单中退出的风险相关(5,28)。大量研究表明，高AFP也预示着肝移植后预后较差(29)。虽然预测远期预后的最佳AFP切点
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