在历史上影像引导的经皮活检在肿瘤患者的管理中，确认癌症的诊断和疾病的分期发挥着重要的作用。影像学引导经皮肺活检被推荐用于可能为中、高级别病变的活检。通常希望获得明确的组织学诊断。这种诊断有时至关重要，以发现特定的突变，从而进行靶向治疗。生物标志物（EGFR，ROS-1和PDL-1....）在许多实体肿瘤的治疗决策中发挥着重要作用，不仅仅是在最初诊断时，而且在疾病的发展过程中。活检的方法很多，包括超声、CT，甚至是透视。除了设备条件，实性结节的位置，深度，大小和操作医生的经验和偏好也非常重要。目前对于肺活检依然以CT引导下的活检为主。 这一切从哪儿开始？
在我们现在常规，甚至是强制性的技术，在当年是新技术
这篇早期关于活检的文章发表在40多年前，读起来感觉活检技术发展的历史进展。 曾经透视CT是最为普遍的技术，但因电离辐射较大，较少有人问津。而CBCT的诊断精确性也可以达到94%。
为了进行图像引导下的肺活检，有两点没有变【Venkatesan 2011】
近年来，通过影像软件，将术中CT/CBCT/MR/超声影像与PET影像融合（fusion imaging）引导活检穿刺。【Cheng 2015；Abi-Jeoudeh N 2012; Purandare 2013；Rotolo 2016】。以获取有效样本
为什么说在高代谢部分取样能获得满意的取样？ 比较SUV值最大区域和SUV值最小区域的活检标本，评估活检的组织学质量。 材料和方法 病人特征
其中有10例患者，病灶直径＞3cm ，PET扫描显示示踪剂吸收不均匀，在最大SUV值和最小SUV值各穿刺取样两次。  平均直径6.3 说明病变较大 PET/CT 与CBCT 影像融合（技术1）
肺活检PET与CBCT融合图像（技术2）
双活检技术注意（技术3）
结果1  结果2  结果3  结果4  结果5  研究的局限性
PET提供的代谢信息，引导在更高的SUV区域(肿瘤细胞更丰富)进行经皮活检，从而为规划肿瘤治疗获得更多有用的信息。
时至今日，个性化治疗要求影像学肺活检提供充分有效的样本。这些样本可以显著地影响分子和基因的分析，也影响更多更个性化的治疗实施。。
PET/CT是进行全身肿瘤分期和功能评估的有效工具。PET/CT辅助CT引导下肺活检是否为组织取样提供更便利化，更好的有效样本，从而减少重复操作的需要，也降低患者的并发症？ 
18FDG-PET提供的功能和代谢信息显示了提高诊断率的潜力【 Hillner 2008】
- 引导组织学取样到病变中最活跃的部分
- 增加了活检所提供的分子信息
PET-CT引导下的活检一直很难或不可能进行，
Ghassan El-Haddad PET Clin 11 (2016); 333-349
CBCT融合成像引导的基本原理：
有多种融合方法，包括光学成像、基于图像的成像和电磁跟踪成像。
在CBCT成像下的肺病变活检与以前的PET-CT融合
CBCT+PET-CT图像融合引导下活检的操作步骤
1. 将先前获得的PET-CT扫描被导入工作站。
2. PET-CT扫描图像与CBCT图像配准融合
配准包括手动识别两个数据集中的同源地标，然后通过平移和/或旋转对它们的对齐进行优化。
3. 基于融合的PET-CBCT数据，计划穿刺针路径指向PET-高代谢的目标
4. 基于这一计划，活检针被定位在实时反馈与目标解剖和配准代谢活动的关系。
5. 使用相同的成像融合方案获得CBCT数据来确认针的定位。
6. 获得组织样本。 7. 最后，最后一次CBCT获取潜在并发症的图像 病例介绍
First case in the N.Abi Jaudeh report 2012
连续20例肺部病变患者（年龄24-74岁，17名男性，3名女性）接受了全身18F-FDG PETCT检查，被纳入研究。
2患者在既往活检中恶性细胞阴性，因此需要PET引导活检确认。
1患者静脉注射2mCi的FDG，在等待60 min再分配示踪剂后，计划直接在PET引导下进行活检。
设备：
PETCT扫描仪
ADW 4.6专用PET-CT融合工作站，用于计划。
18 G同轴活检系统。
程序：
所有的手术都是在日间（daycare）的基础上进行的。
计划在PET/CT研究的同一天 (在注射FDG后7小时) 或在确保患者的辐射排放后的第二天。
患者位置：
根据病变位置的卧/仰卧
皮肤到病变的距离最短
最佳针路
引导组织活检在获取组织样本进行分析中起着重要作用。
CT引导通常用于肺活检。通常情况下，活检的样本可能假阴性。
在这些情况下使用PET-CT指导有助于组织取样，从而尽量减少重复程序，并显著降低患者的发病率
20例患者中，所有活检均显示癌细胞，足以用于其他各种组织分析；建议进行PETCT引导下的活检。
SUVmax值为2,5是18-FDG PET检查时鉴别结节摄取的阈值。没有葡萄糖代谢证据的“阴性”结节组需要显著的更长的手术时间、更高的辐射暴露和更高的技术失败率(p=0,05)。
除了病变小（＜2cm）和基于病变的位置，技术失败可能的另一个原因是PET/CT（-）的结节。PET阴性结节经皮活检表现不佳的病变可能是由于组织的细胞密度较低，或者因为阴性结节更有可能代表一种良性疾病，而且众所周知，肺活检在评估良性肿瘤方面的表现比恶性肿瘤更差。
PET-CBCT的融合图像也可以考虑。CBCT可以通过现代血管造影系统获取CT横断面图像。结合专用的软件，使其成功地应用于指导经皮活检。  通过工作站把先前患者的PET与CBCT的图像融合进行CBCT引导下的肺活检
通过CBCT经胸经皮肺活检是一种安全且有用的鉴别肺结节的方法。在大多数情况下，在怀疑肺癌的组织学诊断是必要的，以进行靶向治疗和寻找特定的突变。特别是，由融合图像18F-FDG-PET/CBCT提供的解剖和代谢信息提高了组织学诊断的准确性，降低了假阴性的数量和增加获得最终解剖病理诊断的概率。
1. 术前CBCT扫描
规划与虚拟导航软件
2. 确认CBCT
3. 术后CBCT
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